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sábado, 21 de marzo de 2009
viernes, 30 de mayo de 2008
PRESENCIA Y ACTUALIDAD DEL ENFOQUE HOLISTICO DE LA SALUD Y LA ENFERMEDAD
PRESENCIA Y ACTUALIDAD DEL ENFOQUE HOLISTICO DE LA SALUD Y LA ENFERMEDAD
Por Adriana Schnake
“La esencia de lo que Fritz Perls nos mostró es que el desorden que una persona padece se halla presente, y que cualquier forma de ponerlo de manifiesto iluminará tanto al terapeuta como al cliente”.
Wilson Van Dusen
No sé si se puede llegar a comprender lo que significó para mí el descubrimiento de que existía la Gestalt: darme cuenta de que un viejo sabio y verdadero que había conocido lo que eran los horrores de la guerra y entendía bastante lo que eran los maravillosos mecanismos fisiológicos que mantenían la homeostasis, creyera que había un modo de conectar al ser humano con lo más esencial de sí mismo y devolverle la posibilidad de ponerse en contacto con lo que verdaderamente era o había podido ser si quitábamos el ruido ambiental y las ideas perturbadoras que los habían llevado a una encrucijada fatal.
Desde entonces, siguiendo los pasos que Perls a veces marcó con claridad y otras apenas esbozó, he continuado en esta aventura fascinante que consiste en ir relacionando cada expresión de nuestro cuerpo con todo nuestro ser y nuestra conducta.
En esta tarea nunca quise apartarme del maestro, porque tengo la sensación de que todo lo que vio o pensó nacía de una profunda intuición que fue la que en un momento le salvó la vida y lo conectó con la verdadera y más profunda sabiduría de la naturaleza.
Es tal vez por esto que tengo la sensación de que estamos cumpliendo- en parte- con lo que Perls nos ha pedido y tratando de contestar preguntas que se hizo o nos dejó a nosotros. Como la que cito a continuación.
"Ahora se puede formular el problema que tenemos que enfrentar: ¿Cómo podemos lograr la transición de una personalidad dividida a una personalidad unificada?, ¿de un lenguaje dualístico a uno unitario?, ¿de una filosofía antitética a una filosofía verdaderamente abarcadora y englobadora?
No debemos subestimar ni la importancia ni la dificultad de la tarea. La sobrevivencia de la humanidad se ve amenazada por una dicotomía progresiva. Nadie puede decir, en este momento si la humanidad se está suicidando o se está preparando para una forma más adecuada de existencia. Lo último tendría que ser una existencia re- integrada, no una construcción de puntos de vista incoherentes, pegoteados artificialmente. Esto implica la aceptación del organismo- como- un- todo con la sinceridad de un William Alanson White o un Kurt Goldstein y no el mero homenaje verbal que tantos movimientos actuales tributan a este concepto. Su visión unitaria está bloqueada por puntos ciegos. Tienen un pedazo de la torta e imaginan que la tienen entera. Sus personalidades están mutiladas y su concepto de organismo- como- un- todo corresponde al aspecto específico de sí mismos que ellos permiten que exista”(p. 53, Esto es Gestalt)
Mas adelante, en el mismo artículo, que es de 1948, dice:
“Generalmente lo que se escotomiza y se paraliza es la expresión y la ejecución de las necesidades organísmicas de la personalidad original biológica. Consecuentemente el hombre moderno tiene que ser re-sensibilizado y re-movilizado con el objeto de lograr la integración.”
En este mismo artículo Perls describe alguno de los modos como él se aboca a este trabajo. Describe algunos casos exitosos, y se queja también de aquellos casos en que no ha tenido éxito. Dice:
“Contrastando con estos casos, están aquellos en los que he logrado poca o ninguna integración satisfactoria. Aparentemente estos pacientes tomaban sus puntos de vista como hechos tan establecidos que ninguna otra orientación les parecía viable. En estos casos carecí de la habilidad para mostrarles convincentemente la necesidad de cambio y reorientación o yo mismo estoy insuficientemente integrado como para percatarme de la resistencia crucial”(p.62, Esto es Gestalt)
Cuánto me hubiera gustado que Perls hubiera podido presenciar o saber de alguno de esos increíbles ‘darse cuenta’ de rasgos caracterológicos negados y profundamente rechazados que aparecen como centrales en un órgano enfermo, y que al haber asumido el discurso de ese órgano y haber podido decir – en primera persona soy..., lo que siempre había negado, cambia la expresión de nuestro paciente y nos muestra y se muestra a sí mismo una posibilidad increíble de empezar un verdadero proceso de integración.
De pronto me pareció que todo el trabajo que me había dado para describir e insistir en el enfoque gestáltico de las enfermedades y de lo valioso que podía ser el que las personas se quejaran de dolores o enfermedades y a través de ellas aprendiera a reposeer su cuerpo, era algo increíblemente válido, que nos ayuda a salir de la enajenación de que somos víctimas. Todo esto tenía que ser completado, ya que de alguna manera estaba respondiendo a preguntas y decires de Perls:
“¿De qué técnicas se dispone actualmente para integrar la personalidad de nuestros pacientes, es decir para restaurar el balance organísmico y abrir el camino para una autorrealización productiva?”(p.58, Esto es Gestalt)
Perls no preguntaba en vano, ni se hacía o hacía preguntas que no correspondieran a verdaderos y serios cuestionamientos.
A mí me parece que claramente hemos definido una técnica en la que hemos usado todos los recursos de que disponíamos.
1.- Tomamos del teatro y del psicodrama la posibilidad de actuar para acentuar las características de los personajes (sean órganos o personas).
2.- Tomamos de la Anatomía y Fisiología el conocimiento de la forma y función de los órganos, de acuerdo a lo conocido y probado en la Medicina Occidental, y lo incorporamos vivencialmente.
3.- Tomamos de la Gestalt: a) El concepto de proceso y el principio organizador que crea orden del caos, como es la formación figura- fondo. b) El concepto de lo organísmico de Perls, como el fundamento mismo de la Gestalt. c) El método dialéctico, reforzado y enriquecido con los aportes anteriores.
4.- Tomamos de la psicología, de la filosofía, de la neurología, el concepto, la definición y la conceptualización más actual de consciencia y usamos el concepto de “consciencia nuclear” y “consciencia ampliada”¹ sin enredarnos en largas disquisiciones al respecto.
5.- Tomamos de la Medicina China tradicional y de la Medicina Occidental en sus orígenes, el verdadero sentido de cura: no pretendemos ‘reparar’ el instrumento que somos. Se trata de facilitar el acceso de las personas a los elementos presentes en ellas que puedan favorecer el cambio, facilitándoles todos los medios posibles que los conecten con la totalidad organísmica que son.
Esta es el principio de mi respuesta a Perls, más bien dicho a la pregunta que cito más arriba y que se formuló muy en el inicio de su más total y profundo desarrollo de la Gestalt. Pese a lo mucho que trabajó después y la claridad con la que llegó formular lo que fueron los hitos más importantes de esta orientación, no agregó técnicas muy especiales que abrieran nuevos caminos.
Los caminos abiertos nos tenían deslumbrados y aún había y hay mucho por descubrir. El trabajo que hemos estado haciendo, especialmente en lo referente al Enfoque Holístico-Gestáltico de la Enfermedad, lleva ya más de dos décadas y son muchos los gestaltistas en todas partes que se han abocado a estudiarlo y desarrollarlo. Separar este Enfoque de la Gestalt es para mí imposible, no solo porque parte de lo visto y observado por Perls, sino porque en el desarrollo de este trabajo, si no se conocen los principios básicos de la gestalt... ¡se aprenden! En estos momentos estamos tratando de organizar lo aprendido y descubierto, acercándonos a los mensajes posibles de los síntomas y las enfermedades y realizando una especie de guía que oriente nuestro trabajo.
No pretendemos escribir un manual en el que se encuentren recetas fáciles, con las cuales se podría llegar a la simpleza de pensar que bastaría saber qué o cuál enfermedad aqueja a una persona, para saber todo a cerca de la misma. Nada más alejado de nuestra intención que pretender clasificar o encasillar a las personas. Solo intentamos facilitar las cosas para todos aquellos que estamos trabajando con personas y con nosotros mismos en esta dura y difícil tarea del autoconocimiento. Esto ha requerido el aporte de muchos colaboradores y especialmente de muchas personas verdaderas que, al comprometerse y mostrar en público sus fuerzas y sus debilidades, me han comprometido en este último esfuerzo por entregar la mayor cantidad de antecedentes, los mejores recursos y todo lo que sea válido para rescatar una mirada trasparente a un proceso que se ha complicado innecesariamente.
Necesitamos aprender a hablar el idioma materno, el que empezamos a escuchar dentro del útero y que no se nos permitió escuchar durante mucho tiempo.
¿Cómo aprender un idioma que ha nacido con nosotros y que no escuchamos porque ni siquiera se nos ocurrió que podíamos hacerlo? Estamos llenos de ruidos y palabras que aprendimos fácilmente porque, aunque venían del exterior, estaban unidos a una caricia, a un gesto, a un objeto que se nos hacía familiar. Así aprendemos no solo las palabras sino el acento que nos hace distinguir una de otra que aparentemente es igual. Muy pequeño, un niño chino puede distinguir claramente los variados significados de una misma palabra según el acento.
Y aprendemos a distinguir el lenguaje del viento, de la lluvia, del mar, del fuego, del silencio, y de pronto nos encontramos sabiendo nombres de una cantidad increíble de instrumentos de los cuales salen sonidos diferentes, entrelazados y confusos y sin embargo distinguibles y puros en su nitidez. Aquí en medio del campo, el bosque, el mar y la cordillera, escucho una sinfonía de Mahler y no sé si el sonido de los cornos viene del fondo del mar, o los violines son tocados por los árboles que se mueven como meciendo y guardando un contorno que parece irreal, o las flautas suenan desde el aire que tiembla con el aletear de los pájaros que en bandadas cruzan el espacio. Nombro los instrumentos que voy reconociendo, veo la soberbia naturaleza que me rodea.
Entro en mí y este aquí y ahora se agranda de un modo impresionante. En mi ser, en mi cuerpo, en mi alma, en mi vida, hay huellas indelebles de un aprendizaje sagrado, aprendí a amar esa música solo escuchándola en momentos de alegría y plenitud. Ella estaba presente en los momentos más plenos de mi vida y todo lo que la componía estaba organizado de un modo que parecía indestructible, como la naturaleza que me rodeaba, como ese mar que siempre estuvo alejándose y acercándose sin desaparecer jamás. Me doy cuenta cómo la presencia de esa música y el ir reconociendo y casi nombrando los sonidos, aumenta la potencia e intensidad de la emoción del increíble espectáculo de esa bandada de pájaros cruzando la bahía. De la luminosidad de un cielo que no tiene mácula y me permite ver ese otro horizonte imponente, frío, iluminado por un sol que jamás derrite sus nieves. Y sigue Mahler y aquí lo tibio y silencioso, ocultando tímidamente los sonidos que se funden y se unen a todos esos instrumentos que se han juntado para cantar a la tierra.
El darme cuenta de que -conectada con este paraje increíble y esta música- mi vivencia del aquí y ahora se refuerza, que el reconocer y juntar los sonidos con los instrumentos y con la naturaleza no me dispersa ni me hace separar lo que se da unido, sino por el contrario refuerza la intensidad de la vivencia, me lleva directamente a otro darme cuenta: mi decir entro en mí, el hablar de mi cuerpo, mi espíritu, mi alma, es un todo que tiene partes y sitios a los que he podido nombrar y muchos -tal vez la mayoría- que no conozco y menos puedo nombrar. No nombrar lo que no conozco, aquello con lo que nunca me encontré o no me dio ningún aviso de su presencia, no me preocupa. Eso no percibido siquiera por mí, tampoco ha necesitado ni querido hacerse presente. Lo que sé que existe y puedo reconocer me parece importante nombrarlo, y si lo nombro identificarlo, aunque sea para distinguirlo de otros parecidos. Desde chica me daba pena andar entre los árboles sin saber su nombre si los veía muy seguido. Y el conocer esta persona que soy no puede dejar a un lado el cuerpo que me sostiene y me permite acumular vivencias, conocimientos, destrezas, paz, amor, recuerdos que enriquecen mi vida. Y este cuerpo tiene distintos aposentos que hacen diferentes cosas y que pueden enseñarnos su verdadero lenguaje.
Esto lo enseñó Perls: podemos hablar y dialogar con cualquier objeto que aparece en nuestros sueños. ¿Por qué no con cualquier parte de nosotros mismos que se queja de algo, o a la que se la responsabiliza de algo, o a la que queremos conocer para saber cómo está? Este hablar-con es infinitamente menos costoso y traumático para nuestros órganos que una ‘simple radiografía’. Es en este punto en el que tenemos que entrenar a los gestaltistas o a los facilitadores de este proceso, porque cuando una persona intenta hablar con una parte de sí que además no conoce muy bien aunque sea médico, porque siempre lo aprendió como algo que era ajeno, necesita estar con alguien en quien confíe y respete y sepa que si esa persona lo va a ayudar a conectarse con ese órgano o parte de su cuerpo, sabe lo esencial de aquello y no le dirá nada que no sea absolutamente verdadero. Esto es lo que hace que el entrenamiento de las personas en este Enfoque sea bastante intenso, comprometido y especialmente gratificante. Quien aprende a facilitar el que las personas se conecten con el Aquí y Ahora, escuchen los mensajes de su cuerpo y salgan del atrape dualístico en el que están inmersos, también va haciendo suyas estas posibilidades y cada día se parece más a sí mismo y trasmite esa sensación de unidad que lo hace confiable.
No necesito conocer o saber cómo funciona mi cuerpo para que él funcione. Eso sería absolutamente imposible. Todo lo que está ocurriendo en una milésima de segundo dentro de mi organismo es absolutamente imposible de ser ‘manejado’ ni por el más genial experto. En medicina se observan ciertos resultados de procesos, se estudian experimentalmente y se supone que son los mismos que están ocurriendo dentro del organismo vivo. Esta es la tarea a la que nos hemos abocado los gestaltistas en nuestro último encuentro en Anchimalen, en el cual comentamos y discutimos sobre los modos de conectarnos más vivencial y profundamente con nuestro cuerpo, para facilitar la tarea y mejorar nuestra capacidad de darnos cuenta de los verdaderos mensajes organísmicos. No se trata solo de reconocer el lenguaje de un órgano que se queja dentro de nosotros, se trata también de reconocer el lenguaje de los personajes que nos habitan y que, guerreando entre sí, nos paralizan.
También quisiéramos, una vez más siguiendo a Perls, que nos propusiéramos hacer una especie de guía a modo de autoayuda, un pequeño manual en el que las personas encontraran algunas respuestas y algunos caminos que les faciliten el arduo camino del autoconocimiento. Esta fue claramente la intención de Perls en su primer libro “Yo, Hambre y Agresión” publicado en 1947, como bien lo señala Pedro de Caso en su libro “Gestalt, una terapia de autenticidad”:
“Lo primero que sorprende al leer el primer capítulo de la parte tercera de YHA en que Perls presenta “La técnica de la Terapia de concentración”, es que parece concebirla más bien como un especie de manual de autoayuda mas que como una verdadera técnica terapéutica destinada a ser usada por el terapeuta con sus pacientes. Y en este sentido ofrece a los eventuales lectores algunos consejos para su puesta en práctica, además de advertirles de las dificultades que ello entraña.”(p. 115, Gestalt, una terapia de autenticidad)
Uno de los modos que hemos usado para ir aprendiendo y enseñando a trabajar con los mensajes de los síntomas, son nuestros talleres prolongados de dos o tres días en los que al inicio todos los participantes nos presentamos ‘desde nuestro cuerpo’. Contamos la experiencia y las sensaciones que hemos tenido y nuestra relación con aquellas partes que se han hecho presentes. En estos grupos, la gran mayoría de los participantes ha tenido una dolencia y aunque haya sido algo leve o de poca trascendencia, nos abocamos a entender el posible mensaje que estaba dando su cuerpo en esas circunstancias. Trabajamos esto en el Aquí y Ahora y es fascinante descubrir la relación con lo que ocurría en nuestra vida. Sorprendentemente, al hacer un diálogo con el órgano o la parte afectada ubicándonos en el contexto en que la enfermedad o los síntomas se hicieron presentes, la relación con lo que estaba pasando se nos hace obvia. Las sorpresas que hemos tenido cuando empezamos a usar sistemáticamente el conectar a los pacientes con aquellos órganos que les habían dado molestias aun cuando en el Aquí y Ahora ese no era motivo de consulta, ha sido muy grande y nos ha hecho cuestionar todo el concepto de ‘cronicidad’ en Medicina. ¿Hasta donde una enfermedad o síntoma se repiten y sostienen en la medida en que hemos sido sordos a sus mensajes?
En primer lugar, hemos usado esta modalidad en cursos especiales donde se pretendía estudiar y trabajar especialmente con el Enfoque Gestáltico- Holístico de la Enfermedad y los síntomas. Todos los participantes tenían que tener una experiencia de esto que llamábamos Anatomía y Fisiología Vivenciadas. Obtuvimos siempre tanto material y con una relación tan obvia con las características de las personas, que rápidamente esta modalidad se transformó en un verdadero método de abordaje en muchos casos, lo cual nos conecta con el decir de Wilhelm Reich:
"Hoy esa reseña del pasado me demuestra que las observaciones clínicas correctas no pueden conducir nunca por un camino equivocado. Aún si la filosofía es falsa. La observación correcta lleva necesariamente a formulaciones funcionales en términos energéticos, a menos que se alcance una conclusión prematura” (p. 53, “La función del orgasmo”, Ed.Paidós 1977)
En mis libros anteriores he descrito innumerables casos clínicos en los que en el diálogo y encuentro del paciente con el órgano enfermo o del cual se queja ha mostrado una relación con algún aspecto caracterológico esencial negado o no asumido por la persona. Sistemáticamente nos hemos negado a hacer generalizaciones o a sacar conclusiones que fueran más allá de lo obvio para la persona misma. El magnífico libro “La enfermedad como camino”, de Dethelfesen y Dalke, en el que se describen observaciones de características que hemos podido comprobar en muchos casos, comete ese error -a mi juicio-, ya que agrupa a las enfermedades y los síntomas de los diferentes aparatos y sistemas y las relaciona con características generales de personalidad.
Este tipo de clasificaciones y este modo de establecer relaciones fijas mantienen la dualidad de la persona, ya que no incorpora las características conductuales o caracterológicas desde una verdadera vivencia de esa característica. Es apenas una comprensión intelectual que no modifica la conducta. Esto es similar a lo que ocurre con los análisis caracterológicos en una gran variedad de descripciones de los tipos humanos, desde la astrología hasta los eneatipos descritos por Gurdieff, que si bien es cierto que al enfrentar a la persona con características no reconocidas pueden producir un mayor conocimiento de sí mismas y con ello mejorar muchas veces la relación con el entorno, la relación consigo misma no se modifica y siguen disociados. A mí siempre me impactó la facilidad con que algunos colegas psicoanalistas muy buenos reconocían sus características más notables, pero no las modificaban. Si no hay un verdadero darse cuenta no hay nada.
Cuando facilitamos el que la persona se ponga en contacto con un órgano al que está culpando de una enfermedad o un síntoma, no nos conformamos con que corrija la información equivocada y suprima la pelea (aunque eso ya es un logro para la enfermedad misma): lo colocamos en el lugar del órgano hasta que logra sentir y vivenciar la característica más esencial de ese órgano y la que más combate. Por ejemplo: una persona que habla con sus arterias porque tiene hipertensión arterial, manifiesta sentirse y ser incapaz de “dejar pasar nada sin controlarlo”, ya que “soy una persona y son demasiado complejas mis funciones”. Tampoco se reconoce muy flexible.
La primera vez que se pone en el lugar de una arteria, a lo más puede repetir las características de ésta sin asumirlas con todo el cuerpo. Con un buen manejo de la transferencia y con ello del diálogo, el terapeuta puede facilitar que aún el más resistente de los pacientes, tendido en el lugar de una arteria y teniendo que repetir el discurso de ésta con verdadero compromiso, sin sentirse inferior o poca cosa por ser ´solo´ una arteria, llegue a estar absolutamente relajado y plácido, diciendo: “nací para esto, para dejar pasar e impulsar la sangre tal como viene, no tengo que controlarla, ella sabe lo que trae y lo que entrega y mi flexibilidad le permite avanzar. Es tan cómodo tener el camino trazado...”
En este momento esa persona vivencia, a veces por primera vez desde su infancia, lo que es la tranquilidad y la confianza de dejar que algo pase sin necesidad de controlarlo, o lo que es sentir la flexibilidad.
Ese sentir es el inicio de que un verdadero cambio ocurra. No se trata de acceder a cambios caracterológicos para complacer a quienes nos rodean: el ser flexible es ahora un mandato organísmico que puede protegerlo de un derrame cerebral.
Es algo absolutamente diferente a una mera comprensión intelectual. Personas muy inteligentes y que me consta que han leído con gran interés y aprobación mis libros y se han dado cuenta de alguna de las características del o los órganos que les han dado mensaje, no logran verdaderos cambios hasta que realmente consiguen vivenciar la sensación descrita con las palabras claves que definen lo esencial de un órgano. No es fácil ser arteria cuando hemos desarrollado grandes aptitudes para retener y controlar todo y sin ellas no podemos ser.
Lo que se nos ha hecho evidente es que para los terapeutas que siguen esta orientación, el estar en permanente contacto y mostrándole a las personas las posibilidades y los límites de su organismo, los conecta con sus propios límites y los hace darse cuenta del profundo sentido de ser parte de un todo. En la medida en que vamos representando a un órgano frente a diferentes personas vamos descubriendo más y más posibilidades y más y más limitaciones artificialmente puestas por el mundo que nos rodea y que pretende que funcionemos según modelos estándar de rendimiento o eficiencia. Esta situación es la que hace más difícil completar este trabajo y hacer descripciones de los órganos en términos analógicos, comprensibles, y en un lenguaje lo suficientemente poético para que sea aceptado y logre reemplazar la errónea noción que teníamos del órgano que se quejó o se enfermó realmente. En esta tarea nos vamos encontrando con infinidad de coincidencias y verdaderos descubrimientos de ‘relaciones de relaciones’ que nos llevan en distintas direcciones y que convergen en la extraordinaria sabiduría de este cuerpo que somos y que se ha dejado adivinar, sin ser invadido, por la sabiduría milenaria de los grandes maestros. Es así como vamos consignando los detalles y coincidencias que se repiten ante nuestra vista, situaciones que de pronto nos parecen obvias sin tener una explicación o nada que las avale.
Y llegamos al punto en donde este Enfoque o modo de acercarnos a los síntomas o a las enfermedades nos abre una puerta ancha y cómoda para conectarnos con la mayor y más definitiva dificultad presente en nuestro quehacer como psicoterapeutas: la estructura caracterológica de nuestro paciente. Y por qué no decirlo, nuestra propia estructura celosamente protegida por férreas defensas.
Si el carácter y/o la personalidad fueran algo que se escoge voluntaria y conscientemente, podríamos repetir el famoso dicho de que se tiene la enfermedad que se merece. Podría ser cierto, ya que al parecer la relación entre enfermedad y carácter es cada día más evidente. Esto se hace más manifiesto en las enfermedades que se trasmiten como verdaderas epidemias y que asolan y destruyen poblaciones enteras. Pueblos con características bien definidas y que obviamente no han elegido ni voluntaria ni conscientemente su situación.
En lo individual es obvio que todos hemos desarrollado la personalidad que creíamos mejor para sobrevivir en un mundo que nos contiene y del que necesitamos depender para desarrollar nuestra existencia. Nunca supimos cuáles eran nuestras posibilidades reales, ni nuestras limitaciones. El complejo organismo que somos ha usado intermediarios para ser escuchado y cada vez son más las personas que traducen su lenguaje. A partir del verdadero conocimiento de las características de cada uno de nuestros órganos y sistemas podríamos llegar a darnos cuenta de la extraordinaria mezcla de valores, posibilidades y limitaciones que nos habitan y en este reconocimiento, podría ocurrir que sea cada vez menos necesario que una parte tenga que gritar para que sepamos que existe. He prometido darme el tiempo para hacer una revisión de todas las descripciones de órganos que realmente cumplan con la consigna de ser fieles a la anatomía y fisiología vivenciadas y que tengan la riqueza descriptiva que facilita la comprensión del verdadero mensaje que relaciona al organismo que somos con el carácter y la personalidad que queremos ser. Por ejemplo, cuando nuestras articulaciones nos muestran la delicadeza y precisión con que son capaces de mantener en contacto dos seres de la misma naturaleza (huesos) y cómo está dispuesto todo para que no se rocen y mantengan la distancia óptima, podemos sentirnos al comienzo de un verdadero aprendizaje de convivencia, que si se extiende contribuirá a que las dolorosas enfermedades articulares hagan menos estragos.
Menciono las articulaciones por ser, tal vez, las mejores representantes de lo complejo de las relaciones humanas. A partir de la descripción de ellas podemos conectarnos directamente con las mayores dificultades y dolores de nuestra existencia. Cuando tenemos que ‘ser’ una articulación para alguien, de lo primero que nos damos cuenta es que nadie las ve como un órgano; son más bien una relación, una parte difícil de definir pero que reconocemos y tocamos más que cualquiera.
¿Qué decimos al ‘ser´ una articulación?
Puedo decir: Soy un lugar de encuentro de dos huesos. Mi función esencial es mantenerlos unidos toda la vida hasta que la muerte los separe. Tengo que cuidar que no se rocen. Que no se acerquen o separen demasiado. Que mantengan la distancia óptima. Para ello tenemos ligamentos muy flexibles y elásticos que van de un hueso a otro. Tengo un líquido verde azulado transparente que lubrifica las superficies óseas, que a su vez están cubiertas por un suave periostio. Estamos envueltas en una cápsula articular que nos separa del resto. Tenemos un nervio, una vena y un arteria que nos alimenta y nos conecta con el resto. Soy conciliadora, flexible, armónica. Permito que los músculos muevan los huesos que uno con facilidad y destreza, y tengo claros límites. No puedo permitir movimientos en todos los sentidos.
Desde el momento en que, siendo su articulación, le digo a la persona que mi función principal es unir dos cosas de la misma naturaleza “hasta que la muerte las separe”, ella se conecta rápidamente con sus relaciones sentimentales, y tal vez la única que es ‘para toda la vida’ sea la que se establece con los hijos. De una u otra forma, surgen las asociaciones con las crisis sentimentales, con los rompimientos, y especialmente con los roces. El diálogo mantenido estrictamente en el Aquí y Ahora, que nos lleva a preguntar a la persona en qué se parece a nosotras (las articulaciones) se centra en las características que se describieron. Lo frecuente es que la persona reniegue de su ser conciliadora, o de tener límites, o de ser capaz de mantener un espacio óptimo: “o me pegoteo o me alejo totalmente”. Desde este darse cuenta las personas se permiten revisar de otro modo la situación que habían vinculado causalmente al inicio de los síntomas.
Por mucho que se conozcan las características de los órganos por parte del paciente y el terapeuta, el diálogo entre el órgano y el paciente precisa una concentración y una escucha privilegiada del terapeuta, quien tiene que estar atento a las expresiones mínimas de la persona que tiene enfrente, para permitirse enfatizar las características del órgano que ese paciente más rechaza. Las personas que trabajan con esta orientación han usado y completado fichas que incluye descripciones muy buenas. De hecho, nuestros alumnos de la Escuela de Gestalt de Santiago,de Milán, de México, de Valencia, de Madrid, de Córdoba y de Buenos Aires han confeccionado varias series con hermosas fotos y colores. Sin embargo, aún no me atrevería a publicar esas fichas porque, con frecuencia, en la práctica han ido apareciendo elementos descriptivos que corresponden muy certeramente al órgano descrito y que no estaban incluídos en esa ficha.
Jamás podremos tener una guía que incluya toda la posible riqueza de un diálogo y encuentro vivenciado con la persona, cuando nos colocamos frente a ella y “somos” el órgano acusado. Esta situación requiere toda nuestra capacidad de aceptar que somos parte de un todo. De aceptar nuestros límites y poder defender nuestro derecho a existir limitándonos a hacer lo que nos toca y con la confianza en que el trabajo de los otros es tan importante y decisivo como el nuestro. No es necesario que conozcamos el trabajo de los demás, basta con que lo respetemos y sepamos que es fundamental.
Lo que la práctica de este trabajo nos ha ido dejando como experiencia, que en un principio fue sorprendente, es la relación de las características de algunos órganos con los rasgos de personalidad. Y pareciera relativamente fácil describir estos grupos de características y mostrar incluso con estadísticas la mayor incidencia de enfermedades de esos órganos en personas que no aceptan estas características. Lo que me ha detenido hace mucho tiempo en este propósito es el hecho de que se trate de inducir conductas o comportamientos para evitar tales o cuales enfermedades, sin darnos cuenta de que en nuestro organismo tenemos modelos de todas las conductas y rasgos posibles y es el desequilibrio producido por el tratar de seguir modelos externos lo que hace que reneguemos de algunas características, que en su justa medida y proporción nos mantienen sanos y equilibrados más allá de la locura del mundo en el que nos ha tocado vivir.
[1] “En suma, consciencia nuclear es un fenómeno biológico sencillo que posee un solo nivel de organización, es estable a lo largo de la vida del organismo, no es privativa de los humanos ni depende de la memoria convencional, de la memoria operativa, del razonamiento ni del lenguaje. Por su parte la consciencia ampliada es un fenómeno biológico complejo: posee varios niveles de organización y evolución a lo largo de la vida del organismo” ( p.33, “Sentir lo que sucede”, Antonio R. Damasio)
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
De Caso, Pedro, “Gestalt una terapia de autenticidad”, Ed. Kairós, Barcelona, 2003
Damasio, Antonio, “Sentir lo que sucede”, Ed. Andrés Bello, Stgo. de Chile, 2000
Perls, Fritz, “Yo, Hambre y Agresión”, Ed. Fondo de Cultura Económica, México, 1969
Perls,Fritz, “Dentro y Fuera del Tarro de la Basura”,Ed. 4 Vientos, Stgo de Chile, 1974
Schnake, Adriana, “Diálogos del Cuerpo” Ed.4 Vientos, Stgo. de Chile, 1995
“La voz del Síntoma”, Ed. 4 Vientos, Stgo de Chile, 2000
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Por Adriana Schnake
“La esencia de lo que Fritz Perls nos mostró es que el desorden que una persona padece se halla presente, y que cualquier forma de ponerlo de manifiesto iluminará tanto al terapeuta como al cliente”.
Wilson Van Dusen
No sé si se puede llegar a comprender lo que significó para mí el descubrimiento de que existía la Gestalt: darme cuenta de que un viejo sabio y verdadero que había conocido lo que eran los horrores de la guerra y entendía bastante lo que eran los maravillosos mecanismos fisiológicos que mantenían la homeostasis, creyera que había un modo de conectar al ser humano con lo más esencial de sí mismo y devolverle la posibilidad de ponerse en contacto con lo que verdaderamente era o había podido ser si quitábamos el ruido ambiental y las ideas perturbadoras que los habían llevado a una encrucijada fatal.
Desde entonces, siguiendo los pasos que Perls a veces marcó con claridad y otras apenas esbozó, he continuado en esta aventura fascinante que consiste en ir relacionando cada expresión de nuestro cuerpo con todo nuestro ser y nuestra conducta.
En esta tarea nunca quise apartarme del maestro, porque tengo la sensación de que todo lo que vio o pensó nacía de una profunda intuición que fue la que en un momento le salvó la vida y lo conectó con la verdadera y más profunda sabiduría de la naturaleza.
Es tal vez por esto que tengo la sensación de que estamos cumpliendo- en parte- con lo que Perls nos ha pedido y tratando de contestar preguntas que se hizo o nos dejó a nosotros. Como la que cito a continuación.
"Ahora se puede formular el problema que tenemos que enfrentar: ¿Cómo podemos lograr la transición de una personalidad dividida a una personalidad unificada?, ¿de un lenguaje dualístico a uno unitario?, ¿de una filosofía antitética a una filosofía verdaderamente abarcadora y englobadora?
No debemos subestimar ni la importancia ni la dificultad de la tarea. La sobrevivencia de la humanidad se ve amenazada por una dicotomía progresiva. Nadie puede decir, en este momento si la humanidad se está suicidando o se está preparando para una forma más adecuada de existencia. Lo último tendría que ser una existencia re- integrada, no una construcción de puntos de vista incoherentes, pegoteados artificialmente. Esto implica la aceptación del organismo- como- un- todo con la sinceridad de un William Alanson White o un Kurt Goldstein y no el mero homenaje verbal que tantos movimientos actuales tributan a este concepto. Su visión unitaria está bloqueada por puntos ciegos. Tienen un pedazo de la torta e imaginan que la tienen entera. Sus personalidades están mutiladas y su concepto de organismo- como- un- todo corresponde al aspecto específico de sí mismos que ellos permiten que exista”(p. 53, Esto es Gestalt)
Mas adelante, en el mismo artículo, que es de 1948, dice:
“Generalmente lo que se escotomiza y se paraliza es la expresión y la ejecución de las necesidades organísmicas de la personalidad original biológica. Consecuentemente el hombre moderno tiene que ser re-sensibilizado y re-movilizado con el objeto de lograr la integración.”
En este mismo artículo Perls describe alguno de los modos como él se aboca a este trabajo. Describe algunos casos exitosos, y se queja también de aquellos casos en que no ha tenido éxito. Dice:
“Contrastando con estos casos, están aquellos en los que he logrado poca o ninguna integración satisfactoria. Aparentemente estos pacientes tomaban sus puntos de vista como hechos tan establecidos que ninguna otra orientación les parecía viable. En estos casos carecí de la habilidad para mostrarles convincentemente la necesidad de cambio y reorientación o yo mismo estoy insuficientemente integrado como para percatarme de la resistencia crucial”(p.62, Esto es Gestalt)
Cuánto me hubiera gustado que Perls hubiera podido presenciar o saber de alguno de esos increíbles ‘darse cuenta’ de rasgos caracterológicos negados y profundamente rechazados que aparecen como centrales en un órgano enfermo, y que al haber asumido el discurso de ese órgano y haber podido decir – en primera persona soy..., lo que siempre había negado, cambia la expresión de nuestro paciente y nos muestra y se muestra a sí mismo una posibilidad increíble de empezar un verdadero proceso de integración.
De pronto me pareció que todo el trabajo que me había dado para describir e insistir en el enfoque gestáltico de las enfermedades y de lo valioso que podía ser el que las personas se quejaran de dolores o enfermedades y a través de ellas aprendiera a reposeer su cuerpo, era algo increíblemente válido, que nos ayuda a salir de la enajenación de que somos víctimas. Todo esto tenía que ser completado, ya que de alguna manera estaba respondiendo a preguntas y decires de Perls:
“¿De qué técnicas se dispone actualmente para integrar la personalidad de nuestros pacientes, es decir para restaurar el balance organísmico y abrir el camino para una autorrealización productiva?”(p.58, Esto es Gestalt)
Perls no preguntaba en vano, ni se hacía o hacía preguntas que no correspondieran a verdaderos y serios cuestionamientos.
A mí me parece que claramente hemos definido una técnica en la que hemos usado todos los recursos de que disponíamos.
1.- Tomamos del teatro y del psicodrama la posibilidad de actuar para acentuar las características de los personajes (sean órganos o personas).
2.- Tomamos de la Anatomía y Fisiología el conocimiento de la forma y función de los órganos, de acuerdo a lo conocido y probado en la Medicina Occidental, y lo incorporamos vivencialmente.
3.- Tomamos de la Gestalt: a) El concepto de proceso y el principio organizador que crea orden del caos, como es la formación figura- fondo. b) El concepto de lo organísmico de Perls, como el fundamento mismo de la Gestalt. c) El método dialéctico, reforzado y enriquecido con los aportes anteriores.
4.- Tomamos de la psicología, de la filosofía, de la neurología, el concepto, la definición y la conceptualización más actual de consciencia y usamos el concepto de “consciencia nuclear” y “consciencia ampliada”¹ sin enredarnos en largas disquisiciones al respecto.
5.- Tomamos de la Medicina China tradicional y de la Medicina Occidental en sus orígenes, el verdadero sentido de cura: no pretendemos ‘reparar’ el instrumento que somos. Se trata de facilitar el acceso de las personas a los elementos presentes en ellas que puedan favorecer el cambio, facilitándoles todos los medios posibles que los conecten con la totalidad organísmica que son.
Esta es el principio de mi respuesta a Perls, más bien dicho a la pregunta que cito más arriba y que se formuló muy en el inicio de su más total y profundo desarrollo de la Gestalt. Pese a lo mucho que trabajó después y la claridad con la que llegó formular lo que fueron los hitos más importantes de esta orientación, no agregó técnicas muy especiales que abrieran nuevos caminos.
Los caminos abiertos nos tenían deslumbrados y aún había y hay mucho por descubrir. El trabajo que hemos estado haciendo, especialmente en lo referente al Enfoque Holístico-Gestáltico de la Enfermedad, lleva ya más de dos décadas y son muchos los gestaltistas en todas partes que se han abocado a estudiarlo y desarrollarlo. Separar este Enfoque de la Gestalt es para mí imposible, no solo porque parte de lo visto y observado por Perls, sino porque en el desarrollo de este trabajo, si no se conocen los principios básicos de la gestalt... ¡se aprenden! En estos momentos estamos tratando de organizar lo aprendido y descubierto, acercándonos a los mensajes posibles de los síntomas y las enfermedades y realizando una especie de guía que oriente nuestro trabajo.
No pretendemos escribir un manual en el que se encuentren recetas fáciles, con las cuales se podría llegar a la simpleza de pensar que bastaría saber qué o cuál enfermedad aqueja a una persona, para saber todo a cerca de la misma. Nada más alejado de nuestra intención que pretender clasificar o encasillar a las personas. Solo intentamos facilitar las cosas para todos aquellos que estamos trabajando con personas y con nosotros mismos en esta dura y difícil tarea del autoconocimiento. Esto ha requerido el aporte de muchos colaboradores y especialmente de muchas personas verdaderas que, al comprometerse y mostrar en público sus fuerzas y sus debilidades, me han comprometido en este último esfuerzo por entregar la mayor cantidad de antecedentes, los mejores recursos y todo lo que sea válido para rescatar una mirada trasparente a un proceso que se ha complicado innecesariamente.
Necesitamos aprender a hablar el idioma materno, el que empezamos a escuchar dentro del útero y que no se nos permitió escuchar durante mucho tiempo.
¿Cómo aprender un idioma que ha nacido con nosotros y que no escuchamos porque ni siquiera se nos ocurrió que podíamos hacerlo? Estamos llenos de ruidos y palabras que aprendimos fácilmente porque, aunque venían del exterior, estaban unidos a una caricia, a un gesto, a un objeto que se nos hacía familiar. Así aprendemos no solo las palabras sino el acento que nos hace distinguir una de otra que aparentemente es igual. Muy pequeño, un niño chino puede distinguir claramente los variados significados de una misma palabra según el acento.
Y aprendemos a distinguir el lenguaje del viento, de la lluvia, del mar, del fuego, del silencio, y de pronto nos encontramos sabiendo nombres de una cantidad increíble de instrumentos de los cuales salen sonidos diferentes, entrelazados y confusos y sin embargo distinguibles y puros en su nitidez. Aquí en medio del campo, el bosque, el mar y la cordillera, escucho una sinfonía de Mahler y no sé si el sonido de los cornos viene del fondo del mar, o los violines son tocados por los árboles que se mueven como meciendo y guardando un contorno que parece irreal, o las flautas suenan desde el aire que tiembla con el aletear de los pájaros que en bandadas cruzan el espacio. Nombro los instrumentos que voy reconociendo, veo la soberbia naturaleza que me rodea.
Entro en mí y este aquí y ahora se agranda de un modo impresionante. En mi ser, en mi cuerpo, en mi alma, en mi vida, hay huellas indelebles de un aprendizaje sagrado, aprendí a amar esa música solo escuchándola en momentos de alegría y plenitud. Ella estaba presente en los momentos más plenos de mi vida y todo lo que la componía estaba organizado de un modo que parecía indestructible, como la naturaleza que me rodeaba, como ese mar que siempre estuvo alejándose y acercándose sin desaparecer jamás. Me doy cuenta cómo la presencia de esa música y el ir reconociendo y casi nombrando los sonidos, aumenta la potencia e intensidad de la emoción del increíble espectáculo de esa bandada de pájaros cruzando la bahía. De la luminosidad de un cielo que no tiene mácula y me permite ver ese otro horizonte imponente, frío, iluminado por un sol que jamás derrite sus nieves. Y sigue Mahler y aquí lo tibio y silencioso, ocultando tímidamente los sonidos que se funden y se unen a todos esos instrumentos que se han juntado para cantar a la tierra.
El darme cuenta de que -conectada con este paraje increíble y esta música- mi vivencia del aquí y ahora se refuerza, que el reconocer y juntar los sonidos con los instrumentos y con la naturaleza no me dispersa ni me hace separar lo que se da unido, sino por el contrario refuerza la intensidad de la vivencia, me lleva directamente a otro darme cuenta: mi decir entro en mí, el hablar de mi cuerpo, mi espíritu, mi alma, es un todo que tiene partes y sitios a los que he podido nombrar y muchos -tal vez la mayoría- que no conozco y menos puedo nombrar. No nombrar lo que no conozco, aquello con lo que nunca me encontré o no me dio ningún aviso de su presencia, no me preocupa. Eso no percibido siquiera por mí, tampoco ha necesitado ni querido hacerse presente. Lo que sé que existe y puedo reconocer me parece importante nombrarlo, y si lo nombro identificarlo, aunque sea para distinguirlo de otros parecidos. Desde chica me daba pena andar entre los árboles sin saber su nombre si los veía muy seguido. Y el conocer esta persona que soy no puede dejar a un lado el cuerpo que me sostiene y me permite acumular vivencias, conocimientos, destrezas, paz, amor, recuerdos que enriquecen mi vida. Y este cuerpo tiene distintos aposentos que hacen diferentes cosas y que pueden enseñarnos su verdadero lenguaje.
Esto lo enseñó Perls: podemos hablar y dialogar con cualquier objeto que aparece en nuestros sueños. ¿Por qué no con cualquier parte de nosotros mismos que se queja de algo, o a la que se la responsabiliza de algo, o a la que queremos conocer para saber cómo está? Este hablar-con es infinitamente menos costoso y traumático para nuestros órganos que una ‘simple radiografía’. Es en este punto en el que tenemos que entrenar a los gestaltistas o a los facilitadores de este proceso, porque cuando una persona intenta hablar con una parte de sí que además no conoce muy bien aunque sea médico, porque siempre lo aprendió como algo que era ajeno, necesita estar con alguien en quien confíe y respete y sepa que si esa persona lo va a ayudar a conectarse con ese órgano o parte de su cuerpo, sabe lo esencial de aquello y no le dirá nada que no sea absolutamente verdadero. Esto es lo que hace que el entrenamiento de las personas en este Enfoque sea bastante intenso, comprometido y especialmente gratificante. Quien aprende a facilitar el que las personas se conecten con el Aquí y Ahora, escuchen los mensajes de su cuerpo y salgan del atrape dualístico en el que están inmersos, también va haciendo suyas estas posibilidades y cada día se parece más a sí mismo y trasmite esa sensación de unidad que lo hace confiable.
No necesito conocer o saber cómo funciona mi cuerpo para que él funcione. Eso sería absolutamente imposible. Todo lo que está ocurriendo en una milésima de segundo dentro de mi organismo es absolutamente imposible de ser ‘manejado’ ni por el más genial experto. En medicina se observan ciertos resultados de procesos, se estudian experimentalmente y se supone que son los mismos que están ocurriendo dentro del organismo vivo. Esta es la tarea a la que nos hemos abocado los gestaltistas en nuestro último encuentro en Anchimalen, en el cual comentamos y discutimos sobre los modos de conectarnos más vivencial y profundamente con nuestro cuerpo, para facilitar la tarea y mejorar nuestra capacidad de darnos cuenta de los verdaderos mensajes organísmicos. No se trata solo de reconocer el lenguaje de un órgano que se queja dentro de nosotros, se trata también de reconocer el lenguaje de los personajes que nos habitan y que, guerreando entre sí, nos paralizan.
También quisiéramos, una vez más siguiendo a Perls, que nos propusiéramos hacer una especie de guía a modo de autoayuda, un pequeño manual en el que las personas encontraran algunas respuestas y algunos caminos que les faciliten el arduo camino del autoconocimiento. Esta fue claramente la intención de Perls en su primer libro “Yo, Hambre y Agresión” publicado en 1947, como bien lo señala Pedro de Caso en su libro “Gestalt, una terapia de autenticidad”:
“Lo primero que sorprende al leer el primer capítulo de la parte tercera de YHA en que Perls presenta “La técnica de la Terapia de concentración”, es que parece concebirla más bien como un especie de manual de autoayuda mas que como una verdadera técnica terapéutica destinada a ser usada por el terapeuta con sus pacientes. Y en este sentido ofrece a los eventuales lectores algunos consejos para su puesta en práctica, además de advertirles de las dificultades que ello entraña.”(p. 115, Gestalt, una terapia de autenticidad)
Uno de los modos que hemos usado para ir aprendiendo y enseñando a trabajar con los mensajes de los síntomas, son nuestros talleres prolongados de dos o tres días en los que al inicio todos los participantes nos presentamos ‘desde nuestro cuerpo’. Contamos la experiencia y las sensaciones que hemos tenido y nuestra relación con aquellas partes que se han hecho presentes. En estos grupos, la gran mayoría de los participantes ha tenido una dolencia y aunque haya sido algo leve o de poca trascendencia, nos abocamos a entender el posible mensaje que estaba dando su cuerpo en esas circunstancias. Trabajamos esto en el Aquí y Ahora y es fascinante descubrir la relación con lo que ocurría en nuestra vida. Sorprendentemente, al hacer un diálogo con el órgano o la parte afectada ubicándonos en el contexto en que la enfermedad o los síntomas se hicieron presentes, la relación con lo que estaba pasando se nos hace obvia. Las sorpresas que hemos tenido cuando empezamos a usar sistemáticamente el conectar a los pacientes con aquellos órganos que les habían dado molestias aun cuando en el Aquí y Ahora ese no era motivo de consulta, ha sido muy grande y nos ha hecho cuestionar todo el concepto de ‘cronicidad’ en Medicina. ¿Hasta donde una enfermedad o síntoma se repiten y sostienen en la medida en que hemos sido sordos a sus mensajes?
En primer lugar, hemos usado esta modalidad en cursos especiales donde se pretendía estudiar y trabajar especialmente con el Enfoque Gestáltico- Holístico de la Enfermedad y los síntomas. Todos los participantes tenían que tener una experiencia de esto que llamábamos Anatomía y Fisiología Vivenciadas. Obtuvimos siempre tanto material y con una relación tan obvia con las características de las personas, que rápidamente esta modalidad se transformó en un verdadero método de abordaje en muchos casos, lo cual nos conecta con el decir de Wilhelm Reich:
"Hoy esa reseña del pasado me demuestra que las observaciones clínicas correctas no pueden conducir nunca por un camino equivocado. Aún si la filosofía es falsa. La observación correcta lleva necesariamente a formulaciones funcionales en términos energéticos, a menos que se alcance una conclusión prematura” (p. 53, “La función del orgasmo”, Ed.Paidós 1977)
En mis libros anteriores he descrito innumerables casos clínicos en los que en el diálogo y encuentro del paciente con el órgano enfermo o del cual se queja ha mostrado una relación con algún aspecto caracterológico esencial negado o no asumido por la persona. Sistemáticamente nos hemos negado a hacer generalizaciones o a sacar conclusiones que fueran más allá de lo obvio para la persona misma. El magnífico libro “La enfermedad como camino”, de Dethelfesen y Dalke, en el que se describen observaciones de características que hemos podido comprobar en muchos casos, comete ese error -a mi juicio-, ya que agrupa a las enfermedades y los síntomas de los diferentes aparatos y sistemas y las relaciona con características generales de personalidad.
Este tipo de clasificaciones y este modo de establecer relaciones fijas mantienen la dualidad de la persona, ya que no incorpora las características conductuales o caracterológicas desde una verdadera vivencia de esa característica. Es apenas una comprensión intelectual que no modifica la conducta. Esto es similar a lo que ocurre con los análisis caracterológicos en una gran variedad de descripciones de los tipos humanos, desde la astrología hasta los eneatipos descritos por Gurdieff, que si bien es cierto que al enfrentar a la persona con características no reconocidas pueden producir un mayor conocimiento de sí mismas y con ello mejorar muchas veces la relación con el entorno, la relación consigo misma no se modifica y siguen disociados. A mí siempre me impactó la facilidad con que algunos colegas psicoanalistas muy buenos reconocían sus características más notables, pero no las modificaban. Si no hay un verdadero darse cuenta no hay nada.
Cuando facilitamos el que la persona se ponga en contacto con un órgano al que está culpando de una enfermedad o un síntoma, no nos conformamos con que corrija la información equivocada y suprima la pelea (aunque eso ya es un logro para la enfermedad misma): lo colocamos en el lugar del órgano hasta que logra sentir y vivenciar la característica más esencial de ese órgano y la que más combate. Por ejemplo: una persona que habla con sus arterias porque tiene hipertensión arterial, manifiesta sentirse y ser incapaz de “dejar pasar nada sin controlarlo”, ya que “soy una persona y son demasiado complejas mis funciones”. Tampoco se reconoce muy flexible.
La primera vez que se pone en el lugar de una arteria, a lo más puede repetir las características de ésta sin asumirlas con todo el cuerpo. Con un buen manejo de la transferencia y con ello del diálogo, el terapeuta puede facilitar que aún el más resistente de los pacientes, tendido en el lugar de una arteria y teniendo que repetir el discurso de ésta con verdadero compromiso, sin sentirse inferior o poca cosa por ser ´solo´ una arteria, llegue a estar absolutamente relajado y plácido, diciendo: “nací para esto, para dejar pasar e impulsar la sangre tal como viene, no tengo que controlarla, ella sabe lo que trae y lo que entrega y mi flexibilidad le permite avanzar. Es tan cómodo tener el camino trazado...”
En este momento esa persona vivencia, a veces por primera vez desde su infancia, lo que es la tranquilidad y la confianza de dejar que algo pase sin necesidad de controlarlo, o lo que es sentir la flexibilidad.
Ese sentir es el inicio de que un verdadero cambio ocurra. No se trata de acceder a cambios caracterológicos para complacer a quienes nos rodean: el ser flexible es ahora un mandato organísmico que puede protegerlo de un derrame cerebral.
Es algo absolutamente diferente a una mera comprensión intelectual. Personas muy inteligentes y que me consta que han leído con gran interés y aprobación mis libros y se han dado cuenta de alguna de las características del o los órganos que les han dado mensaje, no logran verdaderos cambios hasta que realmente consiguen vivenciar la sensación descrita con las palabras claves que definen lo esencial de un órgano. No es fácil ser arteria cuando hemos desarrollado grandes aptitudes para retener y controlar todo y sin ellas no podemos ser.
Lo que se nos ha hecho evidente es que para los terapeutas que siguen esta orientación, el estar en permanente contacto y mostrándole a las personas las posibilidades y los límites de su organismo, los conecta con sus propios límites y los hace darse cuenta del profundo sentido de ser parte de un todo. En la medida en que vamos representando a un órgano frente a diferentes personas vamos descubriendo más y más posibilidades y más y más limitaciones artificialmente puestas por el mundo que nos rodea y que pretende que funcionemos según modelos estándar de rendimiento o eficiencia. Esta situación es la que hace más difícil completar este trabajo y hacer descripciones de los órganos en términos analógicos, comprensibles, y en un lenguaje lo suficientemente poético para que sea aceptado y logre reemplazar la errónea noción que teníamos del órgano que se quejó o se enfermó realmente. En esta tarea nos vamos encontrando con infinidad de coincidencias y verdaderos descubrimientos de ‘relaciones de relaciones’ que nos llevan en distintas direcciones y que convergen en la extraordinaria sabiduría de este cuerpo que somos y que se ha dejado adivinar, sin ser invadido, por la sabiduría milenaria de los grandes maestros. Es así como vamos consignando los detalles y coincidencias que se repiten ante nuestra vista, situaciones que de pronto nos parecen obvias sin tener una explicación o nada que las avale.
Y llegamos al punto en donde este Enfoque o modo de acercarnos a los síntomas o a las enfermedades nos abre una puerta ancha y cómoda para conectarnos con la mayor y más definitiva dificultad presente en nuestro quehacer como psicoterapeutas: la estructura caracterológica de nuestro paciente. Y por qué no decirlo, nuestra propia estructura celosamente protegida por férreas defensas.
Si el carácter y/o la personalidad fueran algo que se escoge voluntaria y conscientemente, podríamos repetir el famoso dicho de que se tiene la enfermedad que se merece. Podría ser cierto, ya que al parecer la relación entre enfermedad y carácter es cada día más evidente. Esto se hace más manifiesto en las enfermedades que se trasmiten como verdaderas epidemias y que asolan y destruyen poblaciones enteras. Pueblos con características bien definidas y que obviamente no han elegido ni voluntaria ni conscientemente su situación.
En lo individual es obvio que todos hemos desarrollado la personalidad que creíamos mejor para sobrevivir en un mundo que nos contiene y del que necesitamos depender para desarrollar nuestra existencia. Nunca supimos cuáles eran nuestras posibilidades reales, ni nuestras limitaciones. El complejo organismo que somos ha usado intermediarios para ser escuchado y cada vez son más las personas que traducen su lenguaje. A partir del verdadero conocimiento de las características de cada uno de nuestros órganos y sistemas podríamos llegar a darnos cuenta de la extraordinaria mezcla de valores, posibilidades y limitaciones que nos habitan y en este reconocimiento, podría ocurrir que sea cada vez menos necesario que una parte tenga que gritar para que sepamos que existe. He prometido darme el tiempo para hacer una revisión de todas las descripciones de órganos que realmente cumplan con la consigna de ser fieles a la anatomía y fisiología vivenciadas y que tengan la riqueza descriptiva que facilita la comprensión del verdadero mensaje que relaciona al organismo que somos con el carácter y la personalidad que queremos ser. Por ejemplo, cuando nuestras articulaciones nos muestran la delicadeza y precisión con que son capaces de mantener en contacto dos seres de la misma naturaleza (huesos) y cómo está dispuesto todo para que no se rocen y mantengan la distancia óptima, podemos sentirnos al comienzo de un verdadero aprendizaje de convivencia, que si se extiende contribuirá a que las dolorosas enfermedades articulares hagan menos estragos.
Menciono las articulaciones por ser, tal vez, las mejores representantes de lo complejo de las relaciones humanas. A partir de la descripción de ellas podemos conectarnos directamente con las mayores dificultades y dolores de nuestra existencia. Cuando tenemos que ‘ser’ una articulación para alguien, de lo primero que nos damos cuenta es que nadie las ve como un órgano; son más bien una relación, una parte difícil de definir pero que reconocemos y tocamos más que cualquiera.
¿Qué decimos al ‘ser´ una articulación?
Puedo decir: Soy un lugar de encuentro de dos huesos. Mi función esencial es mantenerlos unidos toda la vida hasta que la muerte los separe. Tengo que cuidar que no se rocen. Que no se acerquen o separen demasiado. Que mantengan la distancia óptima. Para ello tenemos ligamentos muy flexibles y elásticos que van de un hueso a otro. Tengo un líquido verde azulado transparente que lubrifica las superficies óseas, que a su vez están cubiertas por un suave periostio. Estamos envueltas en una cápsula articular que nos separa del resto. Tenemos un nervio, una vena y un arteria que nos alimenta y nos conecta con el resto. Soy conciliadora, flexible, armónica. Permito que los músculos muevan los huesos que uno con facilidad y destreza, y tengo claros límites. No puedo permitir movimientos en todos los sentidos.
Desde el momento en que, siendo su articulación, le digo a la persona que mi función principal es unir dos cosas de la misma naturaleza “hasta que la muerte las separe”, ella se conecta rápidamente con sus relaciones sentimentales, y tal vez la única que es ‘para toda la vida’ sea la que se establece con los hijos. De una u otra forma, surgen las asociaciones con las crisis sentimentales, con los rompimientos, y especialmente con los roces. El diálogo mantenido estrictamente en el Aquí y Ahora, que nos lleva a preguntar a la persona en qué se parece a nosotras (las articulaciones) se centra en las características que se describieron. Lo frecuente es que la persona reniegue de su ser conciliadora, o de tener límites, o de ser capaz de mantener un espacio óptimo: “o me pegoteo o me alejo totalmente”. Desde este darse cuenta las personas se permiten revisar de otro modo la situación que habían vinculado causalmente al inicio de los síntomas.
Por mucho que se conozcan las características de los órganos por parte del paciente y el terapeuta, el diálogo entre el órgano y el paciente precisa una concentración y una escucha privilegiada del terapeuta, quien tiene que estar atento a las expresiones mínimas de la persona que tiene enfrente, para permitirse enfatizar las características del órgano que ese paciente más rechaza. Las personas que trabajan con esta orientación han usado y completado fichas que incluye descripciones muy buenas. De hecho, nuestros alumnos de la Escuela de Gestalt de Santiago,de Milán, de México, de Valencia, de Madrid, de Córdoba y de Buenos Aires han confeccionado varias series con hermosas fotos y colores. Sin embargo, aún no me atrevería a publicar esas fichas porque, con frecuencia, en la práctica han ido apareciendo elementos descriptivos que corresponden muy certeramente al órgano descrito y que no estaban incluídos en esa ficha.
Jamás podremos tener una guía que incluya toda la posible riqueza de un diálogo y encuentro vivenciado con la persona, cuando nos colocamos frente a ella y “somos” el órgano acusado. Esta situación requiere toda nuestra capacidad de aceptar que somos parte de un todo. De aceptar nuestros límites y poder defender nuestro derecho a existir limitándonos a hacer lo que nos toca y con la confianza en que el trabajo de los otros es tan importante y decisivo como el nuestro. No es necesario que conozcamos el trabajo de los demás, basta con que lo respetemos y sepamos que es fundamental.
Lo que la práctica de este trabajo nos ha ido dejando como experiencia, que en un principio fue sorprendente, es la relación de las características de algunos órganos con los rasgos de personalidad. Y pareciera relativamente fácil describir estos grupos de características y mostrar incluso con estadísticas la mayor incidencia de enfermedades de esos órganos en personas que no aceptan estas características. Lo que me ha detenido hace mucho tiempo en este propósito es el hecho de que se trate de inducir conductas o comportamientos para evitar tales o cuales enfermedades, sin darnos cuenta de que en nuestro organismo tenemos modelos de todas las conductas y rasgos posibles y es el desequilibrio producido por el tratar de seguir modelos externos lo que hace que reneguemos de algunas características, que en su justa medida y proporción nos mantienen sanos y equilibrados más allá de la locura del mundo en el que nos ha tocado vivir.
[1] “En suma, consciencia nuclear es un fenómeno biológico sencillo que posee un solo nivel de organización, es estable a lo largo de la vida del organismo, no es privativa de los humanos ni depende de la memoria convencional, de la memoria operativa, del razonamiento ni del lenguaje. Por su parte la consciencia ampliada es un fenómeno biológico complejo: posee varios niveles de organización y evolución a lo largo de la vida del organismo” ( p.33, “Sentir lo que sucede”, Antonio R. Damasio)
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
De Caso, Pedro, “Gestalt una terapia de autenticidad”, Ed. Kairós, Barcelona, 2003
Damasio, Antonio, “Sentir lo que sucede”, Ed. Andrés Bello, Stgo. de Chile, 2000
Perls, Fritz, “Yo, Hambre y Agresión”, Ed. Fondo de Cultura Económica, México, 1969
Perls,Fritz, “Dentro y Fuera del Tarro de la Basura”,Ed. 4 Vientos, Stgo de Chile, 1974
Schnake, Adriana, “Diálogos del Cuerpo” Ed.4 Vientos, Stgo. de Chile, 1995
“La voz del Síntoma”, Ed. 4 Vientos, Stgo de Chile, 2000
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sábado, 24 de mayo de 2008
Eva Perón:De Copi
Eva Perón:De Copi
“Eva Perón tiene cáncer y vive sus últimos días. Lejos de aceptar su fin, patalea, vocifera, insulta a la enfermera e injuria a su madre. No, ella no va a morir y si esto ocurriera, sería porque la han envenenado, asesinado… Y esta enfermera…qué bella estaría con su vestido, con su visón blanco, con su esmeralda… Pero, convertida en Eva, ¿es justo que viva? Esta farsa trágica, violenta y rápida, da una dimensión nueva al teatro de Copi. Al humor chirriante y cruel se mezcla aquí el acento del drama. El personaje de Eva, que se hamaca entre lo tremendo y lo grotesco, tiene algo de inolvidable.”
Eva Perón, de Raúl Natalio Damonte Taborda (Copi), fue estrenada el 2 de marzo de 1970 en el teatro L’Epée de Bois, en París, y el personaje de Evita era interpretado por un actor, Facundo Bo. A mediados de ese mismo mes, explotó una bomba en el teatro, fueron golpeados los actores y se destrozaron los decorados. Mientras Copi recibía cartas de amenazas de muerte desde Buenos Aires, varios integrantes de su familia tuvieron que exiliarse de la Argentina.
¿Qué había desatado tanto escándalo? La obra Eva Perón cuenta las últimas horas de Evita en su lecho de enferma, junto a unos pocos personajes: su madre, que le reclama insistentemente los números de las cajas de seguridad en Suiza; un Perón aquejado de migrañas y ausente, un secretario privado (Ibiza) y una enfermera.
En la pieza teatral, Eva asegura que su cáncer es fabricado, y a la vez un complot organizado por Ibiza para que ella viva inmortal en el corazón de su pueblo y corone su carrera de actriz, como un ardid de Perón para quitarla del medio y ampliar su poder político. “Quedémonos juntos”, le dice Eva a Ibiza, “Perón está por envenenarme. Puro veneno en las inyecciones. ¡Cobarde! Déjenme. ¡Y vos sos su cómplice! ¡Eso resultó mi cáncer! ¡Siempre supe que era eso!
Quisieron operarme por mi cáncer de matriz, por mi cáncer de garganta, por mi cáncer de pelo, por mi cáncer de cerebro, por mi cáncer de culo! ¡Porque yo me cago en su gobierno de pelotudos! ¡Cuando me muera me va a pasear en los desfiles! ¡Cobarde! ¡Va a gobernar sobre mi cadáver!...”. Eva es obligada a abandonar el poder político porque había llegado demasiado lejos, más allá de los límites impuestos por el peronismo, los militares, el poder económico y Perón, y el cáncer es la excusa y la única alternativa posible. La muerte es organizada por el Estado y se instituye como razón de Estado, acaso caracterizando el rol del Estado en la Argentina.
En una escena fundamental de la obra, Eva acusa a Ibiza y a Perón: “Ustedes me dejaron caer sola hasta el fondo de mi cáncer. Son unos turros. Me volví loca y estaba sola... Me volví loca, loca, como aquella vez en que hice entregar un auto de carrera a cada puta y ustedes me lo permitieron. Loca. Y ni vos ni él me dijeron que parara. Hasta mi muerte debí hacerla completamente sola. Sola. Cuando iba a las villas miseria y distribuía fajos de billetes y dejaba todo, mis joyas y mi auto, y hasta mi vestido, y me volvía como una loca, desnuda, en taxi mostrando el culo por la ventanilla, me lo permitieron. Como si ya estuviera muerta, como si yo no fuese más que el recuerdo de una muerta”.
El destino de Eva Perón, como el de Copi y el de muchos homosexuales, con toda su carga de marginalidad y soledad, parecen confundirse en esta descripción piadosa y patética del derrumbe.
Si Evita viviera...
Por cierto que no se puede obviar el contexto cultural, histórico y político en el que Copi estrena su obra. Por un lado, la obra se conecta con otras obras literarias como el cuento El simulacro (1960) de Borges, o El examen (1950) de Cortázar.
En el primero, largas colas desfilan ante una caja de cartón para adorar una muñeca de cabello rubio, previo pago de dos pesos en una alcancía. En la novela de Cortázar, una multitud converge en Plaza de Mayo con el fin de ver un hueso exhibido en la pirámide.
En ambos, la muerte aparece como instrumentación política. Por otro lado, en 1965, Rodolfo Walsh había escrito el relato Esa mujer, donde un periodista y escritor -el mismo Walsh- busca el cadáver de una mujer a la que jamás se nombra, y dialoga con un coronel que la ha escondido. Viéndolo retrospectivamente, Walsh busca el cuerpo de Eva en un juego de espejos, Walsh busca el cuerpo desaparecido presagiando el destino de su propio cuerpo y el de los desaparecidos.
Walsh es un hombre de la izquierda que va en busca del cuerpo secuestrado de Evita. Sin duda, la apropiación de la figura y el símbolo de Evita sería especialmente rentable para la izquierda peronista, dadas las connotaciones simbólicas y la carga emotiva del personaje. Esa mujer trabajaba sin descanso, hasta altas horas de la noche, en una Fundación que se dedicaba a ayudar a los pobres, repartiendo desde viviendas y dinero hasta frazadas.
Para el momento en que Walsh y Copi escribían sus líneas, el fantasma de Evita recorría el espectro político argentino. El cadáver había sido secuestrado el 23 de septiembre de 1955, y en 1970 los montoneros secuestraban y asesinaban a Aramburu, y prometían dar cristiana sepultura a sus restos “cuando al Pueblo Argentino le sean devueltos los restos de su querida compañera Evita”.
En la obra de Copi, Evita sobrevivía y se elevaba, quizás por encima de Perón. Simbólicamente estaba preparada para volver y tomar el poder, como lo reclamaban los jóvenes de la izquierda peronista. “Evita está más viva que nunca”, después del crimen y la sustitución final de su cuerpo por el de la enfermera.
La simulación en la lucha por la vida
En la obra de teatro, Eva simula -o cree simular- su cáncer y su muerte. Solo lamenta no poder asistir a sus funerales. Eso convierte a toda su vida en una actuación (en ese sentido también es significativo que el rol lo interprete un trasvestido). Copi bucea entonces un aspecto fundamental para comprender el fenómeno de Eva y del peronismo: la representación artística.
Es que, como señala Horacio González, “una de las claves para entender el peronismo es el folletín popular, ese modo narrativo que postula una suma de gestos muy condensados y patéticos, enhebrándolos con las figuras canónicas de la pobreza, el abandono, la caída, la venganza, la redención. La historia que cuenta el folletín es una historia de sentimientos puros, congelados, moldeados en altares colectivos, de una intensidad de matices”. Por ello, no se entiende Evita, su lenguaje, su oratoria, sin su pasado en el radioteatro y la cinematografía argentina. “No se entiende, por añadidura, el peronismo, sin hacerlo un contemporáneo sensible de los lenguajes que animaban la radiofonía de los años cuarenta [...]”.
Si bien la carrera artística de Eva Perón comienza en el teatro, la radio y la cinematografía, continúa en la vida real con el romance entre el coronel y la actriz considerada poco menos que puta, y luego en el papel de Primera Dama con sus aigrettes, pieles, costosísimas joyas y los modelos exclusivos que la convertían en la María Antonieta de los humildes.
El melodrama concluye con los abrazos desgarrados de su agonía reproducidos hasta el cansancio en las fotografías de la época y encuentra su cenit en sus espectaculares y fastuosos funerales, que nos recuerdan algún film del neorrealismo italiano, con las caras llorosas de los pobres bajo la lluvia.
La morocha de ojos negros que había viajado de Junín a Buenos Aires, con un brazo adelante y otro atrás, había cumplido su sueño de actriz y otros más. Sólo le faltaba beatificarse. En la Eva Perón de Copi, tal vez decide ella misma su destino de santa y elige inmolarse en el cáncer. Perón y el pueblo que la adora continuarían el trabajo. “Su imagen será reproducida hasta el infinito”, dice Perón en la obra de teatro, “en pinturas y estatuas, para que su recuerdo permanezca vivo, en cada escuela, en cada rincón de trabajo, en cada hogar”.
La desaparición del cuerpo
como arma política
La grandeza de la obra de Copi es que parece asimilar, apropiarse y reinterpretar diversos símbolos y elementos a partir de los cuales se ha construido el mito de Evita: la radio y el cine, la cabellera rubia, el rodete, las joyas y los sombreros, las máquinas de coser, las frazadas, la demagogia y el autoritarismo, las armas compradas al príncipe de Holanda para armar a la clase trabajadora, la simulación y el trasvestismo (Martínez Estrada y Borges dirían que Eva era un macho), el cáncer, los funerales como espectáculo melodramático, el esmalte Revlon de las uñas del cadáver, la necesidad de derramar la propia sangre para entrar en la historia argentina, la instrumentación política de la muerte, el maquillaje, el auténtico dolor de miles de humildes que sintieron que sus vidas no volverían a ser las mismas con la ausencia de Ella.
Quizás como el cuerpo de Facundo encerraba el secreto de un crimen y de la Argentina del siglo XIX, el cuerpo de Eva es la sombra terrible que nos devela el país del siglo XX.
El mito de Evita, tal como lo plantea Copi, puede ser el ícono del destino de los cuerpos de los que en nuestro país luchan para que las cosas no continúen siendo como son. No podemos dejar de señalar, además, que Eva fue la primera desaparecida célebre, que su madre Juana moriría en 1971 sin saber el destino de su hija.
El cuerpo de Eva Perón, como el de miles de desaparecidos, encontró su destino final en un traslado realizado por oficiales militares, bajo la orden de una dictadura militar.
En el cementerio más aristocrático de Buenos Aires, a ocho metros de profundidad y cuidada por rejas antibombas, perdida en su laberinto, sin monumentos ni pomposidades, los pobres no pueden encontrarla tal como otras madres valerosas no pueden encontrar los cuerpos de sus hijos.
“Eva Perón tiene cáncer y vive sus últimos días. Lejos de aceptar su fin, patalea, vocifera, insulta a la enfermera e injuria a su madre. No, ella no va a morir y si esto ocurriera, sería porque la han envenenado, asesinado… Y esta enfermera…qué bella estaría con su vestido, con su visón blanco, con su esmeralda… Pero, convertida en Eva, ¿es justo que viva? Esta farsa trágica, violenta y rápida, da una dimensión nueva al teatro de Copi. Al humor chirriante y cruel se mezcla aquí el acento del drama. El personaje de Eva, que se hamaca entre lo tremendo y lo grotesco, tiene algo de inolvidable.”
Eva Perón, de Raúl Natalio Damonte Taborda (Copi), fue estrenada el 2 de marzo de 1970 en el teatro L’Epée de Bois, en París, y el personaje de Evita era interpretado por un actor, Facundo Bo. A mediados de ese mismo mes, explotó una bomba en el teatro, fueron golpeados los actores y se destrozaron los decorados. Mientras Copi recibía cartas de amenazas de muerte desde Buenos Aires, varios integrantes de su familia tuvieron que exiliarse de la Argentina.
¿Qué había desatado tanto escándalo? La obra Eva Perón cuenta las últimas horas de Evita en su lecho de enferma, junto a unos pocos personajes: su madre, que le reclama insistentemente los números de las cajas de seguridad en Suiza; un Perón aquejado de migrañas y ausente, un secretario privado (Ibiza) y una enfermera.
En la pieza teatral, Eva asegura que su cáncer es fabricado, y a la vez un complot organizado por Ibiza para que ella viva inmortal en el corazón de su pueblo y corone su carrera de actriz, como un ardid de Perón para quitarla del medio y ampliar su poder político. “Quedémonos juntos”, le dice Eva a Ibiza, “Perón está por envenenarme. Puro veneno en las inyecciones. ¡Cobarde! Déjenme. ¡Y vos sos su cómplice! ¡Eso resultó mi cáncer! ¡Siempre supe que era eso!
Quisieron operarme por mi cáncer de matriz, por mi cáncer de garganta, por mi cáncer de pelo, por mi cáncer de cerebro, por mi cáncer de culo! ¡Porque yo me cago en su gobierno de pelotudos! ¡Cuando me muera me va a pasear en los desfiles! ¡Cobarde! ¡Va a gobernar sobre mi cadáver!...”. Eva es obligada a abandonar el poder político porque había llegado demasiado lejos, más allá de los límites impuestos por el peronismo, los militares, el poder económico y Perón, y el cáncer es la excusa y la única alternativa posible. La muerte es organizada por el Estado y se instituye como razón de Estado, acaso caracterizando el rol del Estado en la Argentina.
En una escena fundamental de la obra, Eva acusa a Ibiza y a Perón: “Ustedes me dejaron caer sola hasta el fondo de mi cáncer. Son unos turros. Me volví loca y estaba sola... Me volví loca, loca, como aquella vez en que hice entregar un auto de carrera a cada puta y ustedes me lo permitieron. Loca. Y ni vos ni él me dijeron que parara. Hasta mi muerte debí hacerla completamente sola. Sola. Cuando iba a las villas miseria y distribuía fajos de billetes y dejaba todo, mis joyas y mi auto, y hasta mi vestido, y me volvía como una loca, desnuda, en taxi mostrando el culo por la ventanilla, me lo permitieron. Como si ya estuviera muerta, como si yo no fuese más que el recuerdo de una muerta”.
El destino de Eva Perón, como el de Copi y el de muchos homosexuales, con toda su carga de marginalidad y soledad, parecen confundirse en esta descripción piadosa y patética del derrumbe.
Si Evita viviera...
Por cierto que no se puede obviar el contexto cultural, histórico y político en el que Copi estrena su obra. Por un lado, la obra se conecta con otras obras literarias como el cuento El simulacro (1960) de Borges, o El examen (1950) de Cortázar.
En el primero, largas colas desfilan ante una caja de cartón para adorar una muñeca de cabello rubio, previo pago de dos pesos en una alcancía. En la novela de Cortázar, una multitud converge en Plaza de Mayo con el fin de ver un hueso exhibido en la pirámide.
En ambos, la muerte aparece como instrumentación política. Por otro lado, en 1965, Rodolfo Walsh había escrito el relato Esa mujer, donde un periodista y escritor -el mismo Walsh- busca el cadáver de una mujer a la que jamás se nombra, y dialoga con un coronel que la ha escondido. Viéndolo retrospectivamente, Walsh busca el cuerpo de Eva en un juego de espejos, Walsh busca el cuerpo desaparecido presagiando el destino de su propio cuerpo y el de los desaparecidos.
Walsh es un hombre de la izquierda que va en busca del cuerpo secuestrado de Evita. Sin duda, la apropiación de la figura y el símbolo de Evita sería especialmente rentable para la izquierda peronista, dadas las connotaciones simbólicas y la carga emotiva del personaje. Esa mujer trabajaba sin descanso, hasta altas horas de la noche, en una Fundación que se dedicaba a ayudar a los pobres, repartiendo desde viviendas y dinero hasta frazadas.
Para el momento en que Walsh y Copi escribían sus líneas, el fantasma de Evita recorría el espectro político argentino. El cadáver había sido secuestrado el 23 de septiembre de 1955, y en 1970 los montoneros secuestraban y asesinaban a Aramburu, y prometían dar cristiana sepultura a sus restos “cuando al Pueblo Argentino le sean devueltos los restos de su querida compañera Evita”.
En la obra de Copi, Evita sobrevivía y se elevaba, quizás por encima de Perón. Simbólicamente estaba preparada para volver y tomar el poder, como lo reclamaban los jóvenes de la izquierda peronista. “Evita está más viva que nunca”, después del crimen y la sustitución final de su cuerpo por el de la enfermera.
La simulación en la lucha por la vida
En la obra de teatro, Eva simula -o cree simular- su cáncer y su muerte. Solo lamenta no poder asistir a sus funerales. Eso convierte a toda su vida en una actuación (en ese sentido también es significativo que el rol lo interprete un trasvestido). Copi bucea entonces un aspecto fundamental para comprender el fenómeno de Eva y del peronismo: la representación artística.
Es que, como señala Horacio González, “una de las claves para entender el peronismo es el folletín popular, ese modo narrativo que postula una suma de gestos muy condensados y patéticos, enhebrándolos con las figuras canónicas de la pobreza, el abandono, la caída, la venganza, la redención. La historia que cuenta el folletín es una historia de sentimientos puros, congelados, moldeados en altares colectivos, de una intensidad de matices”. Por ello, no se entiende Evita, su lenguaje, su oratoria, sin su pasado en el radioteatro y la cinematografía argentina. “No se entiende, por añadidura, el peronismo, sin hacerlo un contemporáneo sensible de los lenguajes que animaban la radiofonía de los años cuarenta [...]”.
Si bien la carrera artística de Eva Perón comienza en el teatro, la radio y la cinematografía, continúa en la vida real con el romance entre el coronel y la actriz considerada poco menos que puta, y luego en el papel de Primera Dama con sus aigrettes, pieles, costosísimas joyas y los modelos exclusivos que la convertían en la María Antonieta de los humildes.
El melodrama concluye con los abrazos desgarrados de su agonía reproducidos hasta el cansancio en las fotografías de la época y encuentra su cenit en sus espectaculares y fastuosos funerales, que nos recuerdan algún film del neorrealismo italiano, con las caras llorosas de los pobres bajo la lluvia.
La morocha de ojos negros que había viajado de Junín a Buenos Aires, con un brazo adelante y otro atrás, había cumplido su sueño de actriz y otros más. Sólo le faltaba beatificarse. En la Eva Perón de Copi, tal vez decide ella misma su destino de santa y elige inmolarse en el cáncer. Perón y el pueblo que la adora continuarían el trabajo. “Su imagen será reproducida hasta el infinito”, dice Perón en la obra de teatro, “en pinturas y estatuas, para que su recuerdo permanezca vivo, en cada escuela, en cada rincón de trabajo, en cada hogar”.
La desaparición del cuerpo
como arma política
La grandeza de la obra de Copi es que parece asimilar, apropiarse y reinterpretar diversos símbolos y elementos a partir de los cuales se ha construido el mito de Evita: la radio y el cine, la cabellera rubia, el rodete, las joyas y los sombreros, las máquinas de coser, las frazadas, la demagogia y el autoritarismo, las armas compradas al príncipe de Holanda para armar a la clase trabajadora, la simulación y el trasvestismo (Martínez Estrada y Borges dirían que Eva era un macho), el cáncer, los funerales como espectáculo melodramático, el esmalte Revlon de las uñas del cadáver, la necesidad de derramar la propia sangre para entrar en la historia argentina, la instrumentación política de la muerte, el maquillaje, el auténtico dolor de miles de humildes que sintieron que sus vidas no volverían a ser las mismas con la ausencia de Ella.
Quizás como el cuerpo de Facundo encerraba el secreto de un crimen y de la Argentina del siglo XIX, el cuerpo de Eva es la sombra terrible que nos devela el país del siglo XX.
El mito de Evita, tal como lo plantea Copi, puede ser el ícono del destino de los cuerpos de los que en nuestro país luchan para que las cosas no continúen siendo como son. No podemos dejar de señalar, además, que Eva fue la primera desaparecida célebre, que su madre Juana moriría en 1971 sin saber el destino de su hija.
El cuerpo de Eva Perón, como el de miles de desaparecidos, encontró su destino final en un traslado realizado por oficiales militares, bajo la orden de una dictadura militar.
En el cementerio más aristocrático de Buenos Aires, a ocho metros de profundidad y cuidada por rejas antibombas, perdida en su laberinto, sin monumentos ni pomposidades, los pobres no pueden encontrarla tal como otras madres valerosas no pueden encontrar los cuerpos de sus hijos.
viernes, 11 de enero de 2008
medicos
"en las leyes, Platon distingue dos tipos de medicos: los que son buenos para los esclavos (con gran frecuencia son ellos mismos de condicion servil) y que se limitan a prescribir sin dar explicaciones, y aquellos nacidos libres que se dirigen a los hombres libres; estos no se contentan con escribir recetas, sino que conversan, dan sus razones tanto al enfermo como a los amigos; lo educan, lo exhortan, lo persuaden mediante argumentos que, una vez convencido, seran de tal naturaleza que lo impulsen a llevar la vida que le conviene. Del medico sabio, el hombre libre debe recibir, mas alla de los emdios que permiten la cura propiamente dicha, una armadura racional para el conjunto de su existencia."Michel Foucault en Historia de la Sexualidad Tomo 2
miércoles, 28 de noviembre de 2007
Derecho a la salud. Bioetica
por Dra. Teodora Zamudio
En "Derecho a la salud. La experiencia argentina". Seminario de Bioética y Ciencias Médico-Biológicas. Organizado por BioDiv y Ministerio de Salud de Perú. Lima - Perú 16 al 18 de Noviembre de 1998
I. Los conflictos éticos en la práctica clínica
II. La biojurídica y la bioética.
III. La relevancia jurídica de la función consultiva de los Comités Hospitalarios de Bioética (CHB) y el rol del “consentimiento informado” en materia de toma de decisión .
I. Los conflictos éticos en la práctica clínica
El ejercicio de la medicina ha generado siempre diversos y variados problemas, conflictos éticos en la práctica clínica cotidiana, lo cual importa que la decisión médica que se adopte sea, a la vez y en su contexto propio, una decisión ética[1][1]. Actualmente, estas cuestiones conflictivas se han acrecentado y tornado notoriamente más complejas[2][2], lo cual ha obligado a cambiar (en rigor, a estructurar) los procedimientos de toma de decisión en la práctica clínica.
Es suficiente recordar que, en medicina intensiva, tanto en razón del llamado imperativo tecnológico -según el cual “todo lo que (tecnológicamente) puede hacerse, debe hacerse” (luego, “es lícito”)[3][3] cuanto por la influencia de ideologías socioculturales, excediendo de sus límites terapéuticos y deontológicos, se ha prolongado la permanencia en las Unidades de Terapia Intensiva, convirtiéndose, en numerosos casos, en una deformación exagerada y sin sentido del proceso de morir, en una cruel e irracional agonía de pacientes que están más allá de toda posibilidad actual de curación (encarnizamiento médico). Este fenómeno ha conducido a la determinación de la futilidad del acto médico, a la instrumentación de decisiones anticipadas de no reanimación (DNR), al establecimiento de criterios de ingreso, permanencia y egreso de las tales unidades asistenciales, a la formulación de directrices para el retiro de los medios de soporte vital en pacientes irrecuperables -v.gr., en estado vegetativo persistente-, etcétera., con la consecuente formulación de la exigencia ética y su correlativo derecho a morir con dignidad, entre otras cuestiones, de órganos jurisdiccionales[4][4].
El cuestionamiento de la tradicional relación médico-paciente (asimétrica, vertical y paternalista[5][5], cuando no autoritaria) llevó al reconocimiento del paciente como agente moral, responsable en la atención de su salud, capaz de saber y decidir (y que cuenta con derechos a todo este respecto), y a la enunciación de numerosas cartas y declaraciones de derechos del paciente y en la sanción de leyes de igual contenido (v.gr., en Argentina, la ley n° 3076 de la Provincia de Río Negro)[6][6], contemplándose expresamente así, entre otros, el derecho a la disidencia terapéutica y al rechazo, limitación o supresión de un tratamiento por parte del paciente competente debidamente informado o de sus cuidadores primarios (cónyuge, parientes, representantes legales, otras personas a cargo), en caso de incompetencia del anterior[7][7].
Por su parte, el acceso igualitario a los servicios de salud (si bien complejo, exigible) y la justa asignación de los recursos médicos: humanos, de infraestructura, tecnológicos, medicamentos, distribución del tiempo, etcétera, a fin de asegurar el derecho a la preservación de la salud -en Argentina, de rango constitucional-[8][8], es también un factor determinante de la problemática indicada.
Por consiguiente, la ética médica ha debido “encontrar tanto respuestas propias a los progresos modernos de la medicina como a las nuevas expectativas de los hombres y a las relaciones sociales que han cambiado”, debiendo tenerse presente al efecto la indispensable necesidad de contar con una adecuada fundamentación de la misma, dado que el simple “establecimiento de deberes no es ninguna fundamentación y de ningún modo garantiza su realización”[9][9].
La bioética, ha demostrado ser “en primer lugar, un método de reflexión (tanto a nivel de fundamentación como de procedimiento) que sirve al fin de dar respuestas a los problemas éticos que se han suscitado en las profesiones relacionadas con las ciencias de la vida y de la salud”[10][10]; más aún: “ha probado ser un foro de discusión y debate acerca de la necesidad de explicitar una nueva moral que se convenga con las nuevas realidades científicas y los nuevos intereses sociales”[11][11] y, enfrenta hoy básicamente dos cuestiones: su fundamentación y la validación normativa de sus preceptos. Para con ello y sobre su base, establecer correctamente los procedimientos de toma de decisión, pues la bioética médica[12][12], con sus características propias de disciplina racional, pluralista y secular[13][13], intenta obtener métodos de análisis y procedimientos de resolución de los problemas, conflictos y dilemas antes indicados, mediante una metodología que permita su enfoque y estudio, y la consecuente toma de decisiones[14][14], esto es, “situadas” -en cada caso concreto y conforme a sus peculiaridades propias-, racionales, meditadas, argumentadas y honestas.
Prueba de ello son las sentencias judiciales que, atendiendo al ordenamiento jurídico considerado en su totalidad y mucho más allá de la sola letra de alguna ley -ante su silencio o restricciones-, concedieron, equitativa[15][15] y pretorianamente -merced a una correcta lógica jurídica[16][16]- autorización para proceder a la ablación y trasplante de órganos entre dadores (vivos) y receptores en hipótesis no contempladas expresamente por la ley[17][17], y aún -ante la ausencia de toda norma legal y conforme a los principios generales del derecho- para efectuar una intervención quirúrgica correctiva destinada a adecuar los genitales de un seudohermafrodita (dismorfismo genital congénito) al sexo femenino y rectificar sus anotacions registrales (cambio de sexo y de nombre), pues había sido inscripto en el Registro del Estado Civil como varón[18][18].
Con ello, se debe tener claro que el derecho argentino no admite jerarquización procedimental a priori alguna de los principios bioéticos, lo que torna falto de idoneidad a cualquier procedimiento de toma de decisión que así lo haga, por lo que el sostener la procedencia de un sistema tal importa, en general y en Argentina, un planteo bioético descontextuado e irrealista[19][19]
II. La biojurídica y la bioética.
Las cuestiones bioéticas requieren de una prudente y adecuada respuesta jurídica de forma tal que el bioderecho importa la institucionalización jurídica de la bioética[20][20], y porque la ética, por sí sola, no brinda la indispensable seguridad jurídica -fin del derecho que “fundamentalmente significa el saber a qué atenerse en el actuar social con implicaciones jurídicas” [21][21], lo cual requiere de la existencia de normas legales claras que indicarán genéricamente cuándo y en qué condiciones puede procederse (o no) a efectuar un determinado acto médico “difícil” (v.gr., dación en vida de órganos para trasplantes)[22][22].
Ello no quiere decir que las normas jurídicas sean de aplicación imperativa y automática, ni que ellas constituyen una suerte de “moral blindada”[23][23], de bajas expectativas, por la simple razón de que los valores que el derecho debe tender a realizar (justicia, orden, paz, seguridad, bien común) superan con creces a una pretendida “ética mínima”[24][24] -cuyo contenido no resulta ser muy distinto, en lo primordial, de lo que los juristas denominan “principios generales del derecho”-, alcanzada a través de la llamada “creación democrática del derecho” que, en definitiva, encuentra el “fundamento” de las normas éticas y jurídicas en el “consenso” social y democrático[25][25].
Claro está que con ello -en cuanto a la “ética discursiva”- no se quiere decir que no se deba dialogar “éticamente” (virtuosamente), diálogo dotado de moralidad y orientado al entendimiento y al logro de determinados “acuerdos”, reales y situados, reconociéndose y respetándose al “otro” como un sujeto capaz de plantear pretensiones dotadas de sentido y validez. Así, en estos términos, las reglas de la ética dialógica revisten cierta utilidad para los procedimientos de toma de decisión y, en particular, para la prestación del consentimiento informado[26][26]. Pero de allí a intentar fundamentar alguna “ética” a partir del a priori de la comunicación y como consecuencia suya la búsqueda y aceptación del acuerdo, erigido en fuente normativa, realmente hay una distancia considerable.
Los principios bioéticos resultan receptados -aunque con su impronta propia- en el derecho argentino. Así, el de beneficencia se relaciona, básicamente, con la promoción del “bienestar general” (Preámbulo de la Constitución Nacional) en materia de salud y con el derecho a la preservación de la salud -contemplado por diversas normas, de fuente originariamente internacional (Declaración Universal de los Derechos Humanos (ONU), Declaración Americana de los Derechos y los Deberes del Hombre (OEA), Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (ONU), Convención Americana sobre Derechos Humanos (Pacto de San José de Costa Rica), Convención sobre los Derechos del Niño (ONU), Convención sobre Eliminación de toda forma de Discriminación de la Mujer (ONU) y otras)-, así como también con la protección del usuario de los servicios de salud (art. 42, Const. Nac.).
Por su parte, la mayoría de las constituciones provinciales contienen cláusulas expresas que obligan a cubrir el derecho a la salud. La Constitución de Santa Fe “tutela la salud como derecho fundamental del individuo e interés de la colectividad-“ (Art 19). La Constitución de Tucumán asegura el goce de un derecho a la integridad psicofísica y la protección del discapacitado (art. 35) ; la de Córdoba reconoce un derecho a la vida, la salud, la integridad psicofísica (art. 19). Las constituciones más modernas definen la salud como un derecho inherente a la vida, sin perjuicio de resaltar que se trata de un bien social (Salta, art. 40). Las de Jujuy (art. 21) y San Luis (art. 57), definen la salud con un criterio amplio, partiendo de una concepción del hombre como unidad biológica, psicológica y cultural en relación con su medio social. Con el mismo sentido, enuncia el concepto de salud la de San Juan. El Estado garantiza el derecho a la salud a través de medidas concretas y mediante la creación de condiciones económicas, sociales, culturales y psicológicas favorables. Igualmente, asigna a los medicamentos el carácter de bien social básico y tiene que garantizar por ley el fácil acceso a los mismos. La actividad de los profesionales de la salud debe considerarse una función social (art. 61).
En la Constitución de Santiago del Estero, dentro del capítulo “Régimen de Salud”, se indica que el “Estado provincial asegurará la salud como derecho fundamental de la persona humana. Para ello, creará una organización técnica adecuada que garantice la promoción, prevención, reparación y rehabilitación de la salud física, mental y social, pudiendo convenir al respecto con la Nación, otras provincias y asociaciones privadas” (art. 70).
La Constitución de Formosa reconoce explícitamente el derecho a la salud y se propone implementar su atención primaria con el espíritu de la justicia social (art. 80). La Constitución de Río Negro establece que la salud “es un derecho esencial y un bien social que hace a la dignidad humana. Los habitantes de la provincia tienen derecho a un completo bienestar psicofísico y espiritual, debiendo cuidar la salud y asistirse en caso de enfermedad” (art. 59) y establece que los medicamentos son un bien social básico y fundamental[27][27].
Por su parte el principio de autonomía, con la protección de la dignidad humana, el respeto a la libertad, a la intimidad y a la privacidad, y la salvaguarda de las conductas autorreferentes de disposición del propio cuerpo (exclusivas del sujeto que las adopta, libradas a su criterio y referidas sólo a él -por lo cual no vulneran al principio de no maleficencia, ya que no perjudican a terceros-, comprendidas en la cláusula del art. 19 de la carta magna.), como el rechazo a un tratamiento médico[28][28], temperamento reiteradamente admitido por nuestra jurisprudencia (v.gr., ya a una amputación[29][29], ya a transfusiones de sangre[30][30]); el de no-maleficencia, de una forma u otra, late en numerosas normas jurídicas (v.gr., el art. 1109, párr. 1ro., Código Civil, en cuanto programa el resarcimiento de cualquier daño causado), y el de justicia es propiamente jurídico[31][31].
El sistema prestacional -obligación de prestar asistencia médica- puede, en Argentina ser público o privado (sistema de medicina privada y de obras sociales)[32][32]. En la ley 23.660 quedan comprendidas casi todas las obras sociales de los distintos sectores de la sociedad. Por esta ley, las obras sociales destinarán sus recursos en forma prioritaria a prestaciones de salud: en este tema, están obligadas a brindar servicios médicos mínimos a todos su afiliados; asimismo, formarán parte del Sistema Nacional del Seguro de Salud (ley 23.661, art. 3°). La ley incluye, en calidad de beneficiarios de las obras sociales, a todos los trabajadores -y sus grupos convivientes-, que presten servicios en relación de dependencia tanto en el sector público como privado, y a los jubilados y pensionados nacionales y municipales (arts. 8° y 9°).
La ley 23.661 (sancionada junto con la anterior, el 29 de diciembre de 1988) ha creado el Sistema Nacional de Salud, con los alcances de un seguro social, a efectos de procurar ”el pleno goce del derecho a la salud para todos los habitantes del país, sin discriminación social, económica, cultural o geográfica. El seguro se organizará dentro del marco de una concepción integradora del sector salud, donde la autoridad pública afirme su papel de conducción general del sistema, y las sociedades intermedias consoliden su participación en la gestión directa de las acciones en consonancia con los dictados de una democracia social moderna” (art. 1°). El seguro tendrá como objetivo fundamental “proveer el otorgamiento de prestaciones de salud igualitarias, integrales y humanizadas tendientes a la promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud, que respondan al mejor nivel de calidad disponible y que garanticen a los beneficiarios la obtención del mismo tipo de nivel de prestación, eliminando toda forma de discriminación sobre base de un criterio de justicia distributiva” (art. 2°). La normativa aludida establece: a) un derecho a la salud; b) fija un límite a su ejercicio en relación a la calidad disponible (desarrollo progresivo en relación a los recursos); c) otorga una garantía mínima al mismo tipo de prestación; d) rigen los principios de justicia distributiva. Esto determina a distinguir: 1. derecho fundamental a la salud; 2. el ejercicio de ese derecho; 3. la garantía otorgada” [33][33].
Por otro lado, dado que el principio de centralidad de la persona determina una simbiosis jurídica público - privada conocida como ‘derecho civil constitucional’[34][34] se ha desdibujado la diferenciación de los derechos público y privado, normas de una y otra fuente se conjugan en la protección y enunciación del derecho a la salud tanto a niveles nacionales cuanto provinciales, con raigambre constitucional y son vistos como pautas directrices en la lenta construcción del derecho supranacional dentro del MERCOSUR[35][35].
Por su parte, el Código Penal se refiere a la protección de “cuerpo o salud” (art. 89), y reprime el abandono de persona (arts. 106 y 108) y las conductas lesivas del bien jurídico salud pública (arts. 200 a 208). Asimismo, en el orden nacional pueden citarse las leyes 12.331 (profilaxis de enfermedades venéreas); 12.317 (denuncia de enfermedades transmisibles); 12.670 (vacunación antidiftérica); 13.266 (profilaxis del paludismo); 17.132 (ejercicio de la medicina)[36][36]; 17.565 (ejercicio de la farmacia); 18.691 (especialidades medicinales); 21.902 (sistema nacional integrado de salud); 22,109 (vacunación antivariólica); 22.341 (sistema de protección integral de personas discapacitadas); 22.360 (prevención y lucha contra el mal de Chagas); 23.611 (lucha contra el cáncer); 23.798 (prevención y lucha contra el sida); 24.193 (nueva Ley de Trasplantes de Órganos Humanos).
Si bien las leyes aludidas no hacen referencia expresa a los derechos de los paciente[37][37]; puede inferirse de su texto la existencia de un derecho a prestaciones de servicios de calidad en el marco de una relación jurídica de seguridad social[38][38], que debiera ser integral y óptima[39][39].
Ello así, jurídicamente, está claro que para hablar de “mínimos morales” y hacer mérito de la (im)procedencia de jerarquizaciones procedimentales a priori de los principios bioéticos, es necesario tener bien presente el efectivo rango jurídico de los mismos[40][40], que puede ser muy distinto del asignado de modo abstracto[41][41].
Y, si son los jueces -por lo menos, en Argentina- quienes estilan decidir cuestiones bioéticas “difíciles” y/o “corregir” los “legalismos” o ante la “amenaza” de hipotéticas e inexistentes “responsabilidades legales” de quienes suelen tomar las “decisiones” ético-clínicas (en general, los médicos) ello corrobora la falta de adecuación fáctica del apriorísticos “niveles de decisión” a la realidad clínica[42][42]. Dada la complejidad propia de las cuestiones bioéticas resulta harto comprobado “que las decisiones demandadas por los múltiples casos específicos no pueden venir rígidamente precondicionadas por la ley”[43][43], y porque “el ordenamiento jurídico no se agota en la ley, ni ésta puede ser ya concebida como fuente acabada, omnicomprensiva y perfecta donde se prevén todas las soluciones”[44][44].
Por ejemplo, los jueces han facultado a los médicos tratantes para efectuar una inducción de parto y, en su caso, una intervención cesárea a una mujer enferma que se encontraba cursando las veintiséis semanas y media de un embarazo que ponía en grave peligro su vida[45][45], o bien, autorizado intervenciones quirúrgicas esterilizantes en adultos capaces, pese a estar claramente dadas las condiciones médicas y éticas para efectuarlas, ello ante la imprudente reticencia incausada de los médicos tratantes[46][46] (algunos de los cuales parecen no querer o no poder entender que cualquier temperamento adoptado conforme a la lex artis jamás puede generar responsabilidad jurídica alguna[47][47]) o por otros motivos similares[48][48] y así, salvar las negativas “legales” de los profesionales.
Por lo demás, es obvio que “del hecho de que haya legislaciones de avanzada no se sigue que el problema moral esté resuelto”[49][49], así como tampoco lo estará el problema jurídico -siendo una ilusión creer que su solución ha de provenir tan sólo de la ley, con lo que se la mistifica-, ya que, por un lado, la materia justiciable es siempre contingente, móvil y variable, por lo que debe atenderse, siempre y forzosamente, a las peculiaridades fácticas propias de cada caso a resolver y, por el otro, porque las concepciones “estáticas” del derecho nada solucionan, pues también acontecen conflictos entre valores y/o principios y/o normas jurídicas de distinto o de igual grado (v.gr., entre el derecho a la intimidad y el derecho o libertad a la información pública) que las leyes no pueden “obligar” a que los órganos jurisdiccionales resuelvan aplicando simplemente alguna norma jurídica previamente establecida.
Así como no corresponde rendir pleitesía a las normas jurídicas -no siempre acordes con el pensamiento bioético-, tampoco cabe sublimar a los procedimientos ético-clínicos de toma de decisión, pues unas y otros sólo son “herramientas de trabajo” destinadas al logro del bien humano en numerosas ocasiones conflictivas y a pesar de todas las oscuridades que pueden presentarse en el caso concreto[50][50], mediante la prudente elección de algún temperamento clínico en vistas a un bien específico (situado), aunque no se llegue nunca a saber cuál opción hubiese sido la mejor[51][51].
III. La relevancia jurídica de la función consultiva de los Comités Hospitalarios de Bioética (CHB) y el rol del “consentimiento informado” en materia de toma de decisión .
Cabe señalar la importancia de la función consultiva de los CHB[52][52] en materia de problemas, conflictos y dilemas éticos que surgen durante la práctica de la medicina hospitalaria[53][53]. Sus recomendaciones carecen de fuerza vinculante de acuerdo con el art. 4 de la ley 24.742; pero resultan fundamentales en la materia si responden a encuadres creativos para el manejo de situaciones bioéticas en este ámbito hospitalario[54][54], a punto tal que sus dictamenes pueden constituir “fuente de derecho”[55][55], especialmente de no estar legislada la cuestión de que se trate, o de estarlo, en alguna norma legal particular, en forma deficiente o anacrónica.
Por ello, corresponde ponderar a los dictamenes provenientes de CHB que, considerando al ordenamiento jurídico en su totalidad y no, tan sólo, a alguna norma legal supuestamente específica, dieron cabal consideración y respuesta biojurídica a situaciones que les fueron llevadas a consulta[56][56], temperamento que debe difundirse y fomentarse, al igual que, en casos biojurídicamente paradigmáticos -o ante determinados problemas prácticos (v.gr., ausencia o desconocimiento de paradero o de la existencia de los representantes legales de un individuo jurídicamente incapaz y bioéticamente incompetente que debe ser internado e intervenido quirúrgicamente)-.
Los diversos Comités Hospitalarios de Bioética tienen una clara idea de sus funciones[57][57] y vienen trabajando encomiablemente en la materia[58][58]. En todo caso, si la ley 24.742 ha incurrido en una confusión sobre los Comités de clínica y los de investigación, pues las funciones e integración de uno y otro Comité son distintas[59][59], no se trata de una tendencia general, ni siquiera a nivel legislativo, pues, por ejemplo, la ley bonaerense 11.044, de “Investigación en Salud” (B.O. Bs. As., 25/1/91) contempla correctamente a los Comités de Ética de Investigación Clínica[60][60], y otro tanto hace la Disposición 969 de la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica, sobre “Especialidades medicinales. Régimen aplicable a los estudios clínicos de tecnología médica” (B.O., 11/3/97), al regular a los Comité de Ética Independiente a sus efectos, salvando así, de cierta forma, el error obrante en la ley 24.742.
En cuanto al principio de autonomía-, acerca de cuya conceptualización bioética y su virtualidad jurídica[61][61] como un recaudo previo a cualquier tratamiento o intervención médica, comprensivo de dos exigencias básicas -debida información (pues no se puede tomar decisiones en la ignorancia) y libre adhesión- que se desdoblan conformando cuatro elementos -revelación (adecuada y veraz) de la información; comprensión de la información; consentimiento voluntario y capacidad (competencia) para consentir[62][62]- cabe considerarlo como "un acto jurídico efectuado dentro de un marco clínico"[63][63], es claro que este proceso comunicacional complejo y meditado[64][64] importa un adecuado proceso de toma de decisión, con la participación activa del principal interesado: el paciente[65][65]. No es el “consentimiento contractual” de nuestro Código Civil[66][66] ni, menos aún, algún respaldo “legal” (prueba documental preconstituida, mediante la rúbrica de algún formulario impreso) ante eventuales procesos judiciales por mala praxis médica, lo que haría peligrar su esencial fundamento ético[67][67].
Por todo lo cual no resulta correcto hacer mérito de la “autonomía” del paciente tan sólo desde el derecho civil, diciéndose, por ejemplo, que la “teoría” del consentimiento informado “atribuye al «asentimiento (del paciente) el valor del consentimiento», cuando en realidad no hay un verdadero acto de autodeterminación por parte del paciente, pues carece de la «libertad e intención» necesarias que el consentimiento implica” -esto último, dados los factores que lo restringen (falta de conocimientos médicos; su condición de enfermo; dependencia y sumisión con respecto al médico; desigualdad en la contratación, etc.)-, y así, diciéndose que el modelo prevaleciente de contratación de servicios médicos es el “contrato de adhesión individual”, opinar que se correría “el peligro de que bajo el «aparente» consentimiento del paciente (...) se legitime cualquier práctica médica, convirtiéndose en un mero formalismo, protector corporativo de la mala práctica médica” -obviamente, esto último “no cubre la responsabilidad profesional”-[68][68]. Ello así, es claro que -independientemente de la caracterización jurídica del contrato de servicios médicos y del posible empleo, perverso e ingenuo, de formularios preimpresos de “consentimiento firmado” (no “informado”, ni bioéticamente efectuado) destinados a “evadir” responsabilidades médicas-, es claro que la bioética tiene mucho que aportar al discurso jurídico “contractualista” a los fines de clarificar y de tratar, íntegra y exhaustivamente, estas cuestiones. Por lo demás, opiniones tales como la aquí citada, dados sus propios términos –al menoscabar la autodeterminación del paciente-, fomentan al “paternalismo” médico que, como se vio, el principio de autonomía (no la “autonomía de la voluntad”, en sentido jurídico-contractual) -y el consentimiento informado-, en sentido bioético, tiende a erradicar.
En cuanto al derecho a rechazar tratamientos[69][69], la experiencia argentina tiene un “primer precedente” que data de diciembre de 1986[70][70], y la primera vez en que se admitió judicialmente tal derecho sobre la base de la autonomía y la dignidad humana lo fue acogiendo la negativa del paciente sobre la base de su autonomía de la voluntad (en sentido jurídico) se dictó en febrero de 1991[71][71].
Lo mismo vale cuando, siendo el paciente incompetente, son sus cuidadores primarios los que habrán de participar en la toma de decisión (consentimiento sustitutorio o subrogado).
Es pertinente aquí destacar que los términos “capacidad” e “incapacidad”, en sentido jurídico, no son sinónimos de las categorías bioéticas “competencia” e “incompetencia” en sentido bioético[72][72] -v.gr., una persona inhabilitada por prodigalidad (art. 152 bis, Cód. Civil) no es necesariamente, por ello sólo, bioéticamente incompetente-. Muy interesante resulta, al respecto, el dictamen del Comité de Ética Asistencial del Hospital Penna[73][73] que fija criterio a seguir en el caso de un menor -tratándose allí de un paciente incompetente irrecuperable- que contaba con madurez suficiente para rechazar un tratamiento, criterio que viene siendo avalado por la doctrina nacional[74][74], siendo práctica el requerirles su asentimiento para participar en terapias experimentales[75][75].
Finalmente, en cuanto a los pacientes incompetentes desahuciados, trátese de enfermos en estado de coma profundo o en estado vegetativo persistente, la suspensión del tratamiento de soporte vital, a pedido de los cuidadores del enfermo, es admitida por los juristas argentinos que han abordado el tema. Y si el paciente carece de tales cuidadores o estos optan por no pronunciarse, pudiendo designar al efecto -al igual que el paciente competente- al propio médico, delegándole así la toma de decisión, habrá de estarse a los criterios éticos de estilo destinados a guiar el temperamento a adoptar (obrar en el mejor interés del paciente; determinación de su voluntad presunta)[76][76] dictamen de un CHB mediante -en su caso- y, por supuesto, bajo el enfoque principialista.
Dictamen que, en otro orden de cosas y en todo caso -esto es, trátese de pacientes competentes o no-, es también dable (y recomendable) recabar judicialmente, de oficio o a petición de parte, a fin de contar con un elemento evaluativo experimentado destinado al dictado de una mejor sentencia en materias de índole médica, éticamente conflictivas[77][77], y aún ante algunos problemas prácticos que no revistan dicha impronta (v.gr., alguna dudas fundadas, relevantes y complejas, generadas por auténticas situaciones de indeterminación normativa, o bien, surgidas ante determinadas prescripciones legales que se interpreta que no se condicen éticamente con la situación y/o petición del paciente en el caso concreto) llevadas a conocimiento del órgano jurisdiccional interviniente de que se trate y que requieran de un dictamen bioético, temperamento que, en las condiciones apuntadas, puede considerarse prudente y jurídicamente procedente, en cuanto revista utilidad para elucidar cuestiones que, técnicamente, pueden o podrían ser sometidas a pericia, apuntalando así el deber de impartir justicia[78][78] y que cuenta con el respaldo normativo general y categórico en todos y cada uno de los códigos procesales locales vigentes en la Argentina[79][79].
Más allá de que se afirme que, en bioética, se trata de principios y no de “postulados” ideológicos; que se niegue a toda religión, tradicional o no, el monopolio de la disciplina, se debe aceptar que existen diversas líneas principialistas centro y sudamericanas que responden a las realidades locales[80][80]. En todo caso y cualquiera sea la fuente, jurídicamente hablando la bioética viene a hacernos asumir una cosmovisión universal de los derechos de los ciudadanos a un estado de salud y bienestar, también universal.
NOTAS:
Abreviaturas utilizadas:
LL Revista La Ley - Buenos Aires ED Revista El Derecho - Buenos Aires JA Revista Jurisprudencia Argentina - Buenos Aires
[1][1] En general, ver Gracia, Diego: Procedimientos de decisión en ética clínica, EUDEMA, Madrid, 1991.
[2][2] En general, ver Mainetti, José A.: Bioética fundamental. La crisis bio-ética, Quirón, La Plata, 1990.
[3][3] Ver Hottois, Gilbert: El paradigma bioético. Una ética para la tecnociencia, Antrophos, Barcelona, 1991, pp. 145 y ss.
[4][4] Corte Constitucional de Colombia, 20/5/97, comentado por Blanco, Luis G.: “Homicidio piadoso, eutanasia y dignidad humana”, en LL Suplemento de Derecho Constitucional, ejemplar del 5/12/97, pp. 9 y ss. Asimismo, ver Blanco, Luis G.: Muerte digna. Consideraciones bioético-jurídicas, Ad-Hoc, Buenos Aires, 1997
[5][5] Cfr. Mainetti, José A.: Bioética sistemática, Quirón, La Plata, 1991, p. 46. Ver Beauchamp, Tom L. y Childress, James F.: Principles of biomedical ethics, Oxford University Press, New York-Oxford, 1994, pp. 271 y ss. Para el rol del enfermo en el derecho, ver Mackinson, Gladys J.: “Bioética y derecho: reflexiones sociojurídicas”, en Bioética, sociedad y derecho, varios autores (Compilador: Germán J. Bidart Campos), Lema, Buenos Aires, 1995, pp. 129 y ss. Claro está que el rechazo del paternalismo no implica vedar al médico la franca expresión de su propio criterio acerca de los tratamientos que considera científicamente adecuados, y aún, en su caso, insistir -con sinceridad y sin coacción- para que el paciente disidente los acepte, pero no emplear la medicina para imponer sus prioridades, valores y cruzadas personales, y así, en definitiva -al decir de Charlesworth, Max: La bioética en una sociedad liberal, Cambridge University Press, Gran Bretaña, 1996, p. 147-, “el médico debe respetar el derecho autónomo del paciente a controlar su propia salud y a rechazar el tratamiento (incluso si de ello resulta la muerte), y a exigir el derecho a dar consentimiento con conocimiento de causa; el paciente, por otro lado, debe respetar el derecho del médico como profesional a insistir sobre las normas deontológicas y a ejercer cierto grado de paternalismo justificado, siempre que el paciente no pueda asumir responsabilidades sobre sus propias decisiones relativas a la asistencia sanitaria”.
[6][6] Publicada en Cuadernos de Bioética, año 3, n° 2 Ad Hoc, Buenos Aires, 1998.
[7][7] Vale apuntar que competencia e incompetencia, en sentido bioético, no son sinónimos de “capacidad” e “incapacidad” en sentido jurídico, sobre ello se volverá más adelante. Ver Blanco, Luis G.: “Algunas consideraciones acerca del desarrollo del «bioderecho» en la Argentina”, en Cuadernos de Bioética, año 3, n° 2, Ad Hoc, Buenos Aires, 1998.
[8][8] Ver Blanco, Luis G.: “Principios bioéticos contenidos en las nuevas normas constitucionales. Derecho a la salud y protección del usuario de los servicios de salud”; Mackinson, Gladys J.: “Derecho a la salud”, en Estudios sobre la reforma constitucional de 1994, Instituto de Investigaciones Jurídicas y Sociales “Ambrosio L. Gioja”, varios autores (Coordinadores: Germán J. Bidart Campos y Héctor R. Sandler), Dpto. de Publicaciones de la Facultad de Derecho y Ciencias Sociales, U.B.A.-Depalma, Buenos Aires, 1995, pp. 95 y ss. y 161 y ss., respectivamente. Para una seria propuesta filosófica a nivel de los fundamentos éticos del derecho a la salud, ver Bertomeu, María J. y Vidiella, Graciela: “Asistir o capacitar. En defensa de un derecho a la salud”, en Perspectivas Bioéticas en las Américas, año 1, n° 1, FLACSO, Buenos Aires, 1996, pp. 50 y ss. Resta acotar que el derecho a la preservación de la salud es de un contenido mucho más amplio que el aquí indicado; v.gr., dice Ribes, Bruno: Biología y ética. reflexiones sobre un coloquio de la UNESCO, UNESCO, París, 1978, p. 64, que “uno de los deberes primordiales del cuerpo social es evidentemente garantizar, cuanto sea posible, la salud de sus miembros. Con este fin, le incumbe, en primer lugar, garantizar la inocuidad del medio ambiente (...), y de los productos suministrados a los individuos. Este deber implica en particular el control de la alimentación y de las drogas”. En materia de asignación de recursos y acceso a los servicios de salud en Argentina, ver las estadísticas y consideraciones efectuadas por Mackinson, Gladys J.: “Derecho a la salud”, en Derecho al desarrollo, varios autores, Dpto. de Publicaciones de la Facultad de Derecho y Ciencias Sociales, U.B.A.-McGraw, Buenos Aires, 1997, pp. 81 y ss.
[9][9] Engelhardt, Dietrich von: “Ética médica: estructura, desarrollo y difusión”, en Bioética. Educación & Humanidades Médicas, vol. 2, n° 2, Fundación Internacional Cataldi Amatrián, Buenos Aires, 1995, pp. 5 y 6.
[10][10] Feito Grande, Lydia: “El papel de la bioética. A modo de conclusión”, en Estudios de bioética, Universidad Carlos III de Madrid-Dykinson, Madrid, 1997p. 170.
[11][11] Zamudio, Teodora en las Conclusiones del IIIº Congreso de Filosofía “Panorama Actual de la Bioética” Gijón, Asturias (España) 2 de julio de 1998.
[12][12] Es sabido que “la bioética no es simplemente la recapitulación de la deontología médica ni tampoco una mera revisión de la ética profesional” (Lolas Stepke, Fernando: “De la bioética como narrativa crítica”, en Perspectivas Bioéticas..., n° cit., p. 25) y que si bien abarca a la deontología médica (mucho más allá de las premisas hipocráticas), no se limita a ella, ocupándose también de otras materias que exceden a la anterior en su sentido tradicional (cuestiones éticas que surgen en la relación clínica: bioética médica), atendiendo a otros variados problemas éticos de las ciencias de la vida (v.gr., ecológicos) que no son ante todo de índole médica. Ver Kottow, Miguel H.: Introducción a la bioética, Universitaria, Santiago de Chile, 1995, pp. 13, 15, 20, 53 y 81/8; Mainetti, J. A.: Bioética sistemática, cit., pp. 18/25.
[13][13] Ver Durand, Guy: La bioética, Desclée de Brouwer, Bilbao, 1992, pp. 24/5 y 109/113, y, muy especialmente -desde distintas posturas filosóficas- Andruet, Armando S. (h.): “Bioética. Comprensión de su nominación y exposición de sus supuestos. La perspectiva católica”, ED, 167-873; Brussino, Silvia L.: “Bioética, racionalidad y principio de realidad”, en Cuadernos de Bioética, año 1, n° 0 , Ad Hoc, Buenos Aires, 1996, pp. 34 y ss.; Vidal, Marciano: Bioética. Estudios de bioética racional, Tecnos, Madrid, 1994, pp. 19/23. Para el pluralismo en particular, ver Hottois, G.: ob. cit., pp. 171 y 178 y ss.
[14][14] Ver Drane, James F.: “Procedimientos de ética clínica”, en Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana, año 69, nos. 5. y 6, Washington, D.C., E.U.A., mayo y junio de 1990, pp. 415 y ss.; Estévez, Agustín V.: “Decisiones en Comités Hospitalarios de Ética”, en Quirón, vol. 27, n° 4, 1996, pp. 69 y ss.
[15][15] Ver Massini, Carlos I: “El juicio de equidad en el sistema jurídico argentino”, ED, 83-843.
[16][16] Ver Massini, Carlos I.: “Introducción a la lógica judicial”, en La función judicial, varios autores, Depalma, Buenos Aires, 1981, pp. 27 y ss.
[17][17] Entre otros pronunciamientos recientes, ver Juzg. Fed. N° 3, Lomas de Zamora, 1/2/95, JA, 1997-II-279; Juzg. Crim. y Correc. N° 3, Mar del Plata, 6/6/95, en Cuadernos de Bioética, año 1, n° 0, cit., ps. 157 y ss.; ídem, 28/6/96, JA, 1997-I-315.
[18][18] C 1ra. Civ. y Com., San Nicolás, 11/8/94, LL Buenos Aires, 1994-871.
[19][19] Si bien es cierto que “la bioética no puede llevarse a cabo prescindiendo de los cimientos filosóficos que dotan de sentido a su quehacer” (Feito Grande, Lydia: “¿Por qué bioética?”, en Estudios de bioética, cit., p. 7) y que el papel de la reflexión filosófica es fundamental en el discurso bioético (Luna, Florencia y Salles, Arleen L. F.: “Develando la bioética: Sus diferentes problemas y el papel de la filosofía”, en Perspectivas Bioéticas en las américas, año 1, n° 1, FLACSO, Buenos Aires, 1996, p. 12), siendo la bioética un saber práctico interdisciplinario, es claro que para que su “quehacer” y su “discurso” sean correctos, toda consideración bioética que se precie de ser tal debe forzosamente atender a los elementos reales que hacen a su eficacia y operatividad práctica en el “qué-hacer” al que se refieran, por lo que se impone aquí el considerar adecuadamente a la realidad jurídica, en cuanto “dato” de la realidad existente -es decir, al ordenamiento jurídico vigente, como un “algo que está ahí” y que no puede omitirse “ver”-, a fin de no caer en planteos que, ante la “prueba de la realidad” que importa su puesta en práctica, resulten ser ajenos a esa realidad jurídica -en suma, incompatibles con ella-, no resultan ser, por ende, otra cosa que simples teorizaciones abstractas. Entiéndase bien: podrá decirse -con razón- que el pensamiento filosófico tiene un “estilo” y/o “desarrollo” y/o “modo de argumentación” propio, pero la bioética no es filosofía “pura”: es un saber interdisciplinario y, como tal, no puede permitirse discursos descontextudos.
[20][20] Mainetti, J. A.: Bioética sistemática, cit., p. 17. Cfr. Hooft, Pedro F.: “Bioética y derecho”, ED, 132-879; “Bioética, biopolítica y bioderecho”, JA, 1994-II-784. Asimismo, Blanco, Luis G.: “Bioética: Proyecciones y aplicaciones jurídicas”, ED, 158-932.
[21][21] Montejano, Bernardino: Los fines del derecho, Abeledo-Perrot, Bs. As., 1976, pp. 9, 61, 63 y 65.
[22][22] En este orden de ideas, dice Broekman, Jan M.: Encarnaciones. Bioética en formas jurídicas, Quirón, La Plata, 1994, p. 139, que “un «tratamiento autorizado» deja de ser un problema puramente ético, pues el problema ya ha sido medido con una vara jurídica”.
[23][23] Ver Blanco, Luis G. “Algunas consideraciones acerca del ‘bioerecho’ en la Argentina”., en Cuadernos de Bioética, año 3, n° 2, Ad Hoc, Buenos Aires, 1998.
[24][24] Se entiende por tal la fundamentación filosófica de un saber práctico, modesto pero irrenunciable, sobre la base del valor de la autonomía humana y la necesidad de consenso para la organización de la vida jurídica y política, de los que resultarían los “mínimos morales” que fijan el nivel de lo obligatorio y objetivamente exigible para todos los miembros de una sociedad. Ver Cortina, A Ética mínima. Introducción a la filosofía práctica, Tecnos, Madrid, 1986.
[25][25] Bien que “la creación democrática del derecho no garantiza de por sí su legitimidad moral, así como no asegura dé solución justa a todo caso; la creación de normas morales mediante procedimientos discursivos democráticos no garantiza que las reglas resultantes posean validez universal”, ver Vernengo, Roberto J.: “Sobre la producción de normas jurídicas y normas morales”, en Bioética, sociedad y derecho, cit., pp. 188 y ss...
[26][26] Ver Cortina, A.: “Problemas éticos de la información...”, cit., pp. 41 y ss.
[27][27] Para consultar d constitucionalismo provincial y el derecho a la salud véase Demaría Massey - Ezcurdía, María E. - Abatti, E. P. ”La crisis del estado de bienestar y el derecho a la salud”. E-D-, 157-770; Carnota, Walter, “Proyecciones del derecho humano a la salud”. ED.. 20-Vll-1988, pág. 2.
[28][28] Ver Bidart Campos, Germán J.: “La salud propia, las conductas autorreferentes y el plexo de derechos en el sistema democrático”, ED, 165-360.
[29][29] CNCiv, sala H, 12/2/91; Juzg. Crim. y Corerc. N° 3, Mar del Plata, 18/9/95, ambas sentencias en Cuadernos de Bioética, año 2, n° 1, Ad Hoc, Buenos Aires, 1997, pp. 171 y ss.
[30][30] CNCiv, sala G, 11/8/95, ED, 164-651.
[31][31] Entre muchos otros, ver Montejano, B.: ob. cit. en la nota 64. Ver los criterios de justicia distributiva expuestos por Finnis, John: Natural law and natural rightes, Clarendon Press, Oxford, 1996, pp. 173 y ss. Es claro que limitar la noción de justicia a la “no discriminación en la vida social” importa un reduccionismo arbitrario y desacertado, tanto de su concepto como de sus dimensiones jurídicas objetivas.
[32][32] La ley 23.660 (Ley de Obras Sociales, 1988) incluye las obras sociales sindicales los institutos de administración mixta, las obras sociales de la administración central del Estado nacional, sus organismos autárquicos y descentralizados la del Poder Judicial y las de las universidades nacionales, as obras sociales de las empresas y sociedades del Estado; las obras sociales del personal de dirección y de las asociaciones profesionales de empresarios, las obras sociales constituidas por convenio con empresas privadas o públicas; las obras sociales del personal civil y militar de las fuerzas armadas, de seguridad, Policía Federal, y los retirados, jubilados y pensionados de dichas fuerzas (art. 1°).
[33][33] “ Lorenzetti, Ricardo L., Normas Fundamentales del Derecho Privado, Rubinzal-Culzoni, Santa Fe, pág. 277.
[34][34] Ver Kraut, Alfredo, Derecho de los Pacientes, Abeledo-Perrot, Buenos Aires, 1997.
[35][35] En las XVI Jornadas Nacionales de Derecho Civil, en el “Despacho E” de la Comisión N° 9-Interdisciplinario-Bioética y Derecho Civil, se consignó que: “Los principios bioéticos son universalmente aceptados y están implícita o explícitamente recogidos en las legislaciones nacionales de los países signatarios del Tratado de Asunción y constituyen reglas fundamentales en el camino a su integración social, cultural y política”. Estas Jornadas se celebraron entre el 25 y el 27 de setiembre de 1997, en la Ciudad de Buenos Aires, habiendo sido coorganizadas por la Universidad de Buenos Aires y la Universidad Católica Argentina, la conclusión se produjo en la Comisión de Derecho Civil y Bioética, coordinada por quien suscribe la presenta ponencia.
[36][36] Art, 11.”Toco aquello que llegare a conocimiento de las personas cuya actividad se reglamenta en la presente ley, con motivo o en razón de su ejercicio, no podrá darse a conocer -salvo los casos que otras leyes asilo determinen o cuando se trate de evitar un mal mayor y sin perjuicio de lo previsto en el Código Penal-, sino a instituciones, sociedades, revistas o publicaciones científicas, prohibiéndose facilitarlo o utilizarlo con fines de propaganda, publicidad, lucro o beneficio personal”. Art. 19.”Los profesionales que ejerzan la medicina están, sin perjuicio de lo que establezcan las demás disposiciones legales vigentes, obligados a: 1. Prestar la colaboración que les sea requerida por las autoridades sanitarias, en caso de epidemia, desastres u otras emergencias. 2. Asistir a los enfermos cuando la gravedad de su estado así lo imponga (hasta tanto, en caso de decidir la no prosecución de la asistencia, sea posible delega a en otro profesional o en el servicio pública correspondiente” (ley 17.132, Ejercicio de la Medicina, publicada en el B-O-, 3-1-1967).
[37][37] Sin embargo, apunta Kraut, Alfredo ob.cit., ".... el haber omitido la regulación de los derechos de los pacientes -lo que lamentablemente obstaculiza el establecimiento de deberes legales específicos de profesionales y pacientes- y la creciente pauperización y vaciamiento de muchas obras sociales, provocan el incumplimiento o el cumplimiento defectuoso del sistema de prestación (“prestaciones de salud... que respondan al mejor nivel de calidad disponible”, ley 23.661, art. 2°), sin que se garantice a los beneficiarios niveles mínimos de cobertura (decreto 576, reglamentario de la ley 23.661, art. 2°). Estas circunstancias determinan que la relación jurídica de seguridad social se cumpla, pero mediante prestaciones de baja calidad".
[38][38] Mosset Iturraspe - Lorenzetti en Contratos Médicos, pág. 350. analizan los derechos de los beneficiarios en el sistema de obras sociales, y se refieren a los derechos que se desprenden de una adecuada interpretación del ordenamiento jurídico: 1) Derecho a la prestación de los servicios: 2) derecho a la calidad de la prestación; 3) derecho a la seguridad. En el marco de las leyes 23,ó60 y 23.661 sostienen, con fundamento en las normas constitucionales, que estamos en presencia de una relación jurídica de seguridad social, que excluye la posibilidad de un contrato de derecho privado con el paciente. Bueres, en cambio, sostiene que se trata de un contrato a favor de terceros, celebrado entre la obra social y sus médicos a favor del paciente (art. 504. Cód. Civ.), Bueres, Alberto J., Responsabilidad civil de las clínicas y establecimientos médicos, Ábaco, Buenos Aires, 1981; Responsabilidad civil de los médicos, Abaco. Buenos Aires, 1979; 2” ed. Hammurabi. Buenos Aires, 1992.
[39][39] C.S.J. ”González Oronó de Leguizamón, Norma c/Federación de Trabajadores Jaboneros”. L-L-, 1984,11,388 y J-A-, 1984-11,373.
[40][40] En general, no le resulta aceptable a Atienza, Manuel: “Juridificar la bioética. Bioética, derecho y razón práctica”, en Claves de Razón Práctica, n° 61, Madrid, abril 1996., p. 7, la conexión efectuada por Gracia del “nivel 1” de principios bioéticos con el “derecho”, dado que, aunque pudiera aceptarse -dice- que el anterior configurase una especie de mínimo ético, “de ahí no se sigue la vinculación que él (Gracia) establece de lo jurídico con el primer nivel (...), esto podría resultar cierto en relación al derecho del Estado liberal (o con ciertas ramas del derecho), pero no parece serlo en relación con el derecho del Estado social y democrático que proclama como valores consustanciales (entre otros) el bienestar y la autonomía de los individuos”, como sucede, por ejemplo, en el derecho argentino.
[41][41] V.gr., el principio de beneficencia, entendido como deber y proyectado a la faz pública, es propio del derecho, tal como lo demuestran las numerosas sentencias judiciales argentinas que han ordenado la efectivización de determinadas prestaciones sanitarias, v.gr., ordenando la provisión de medicamentos (Juzg. Nac. 1ra. Inst. Civ. N° 105, 2/4/96, en Cuadernos de Bioética, año 1, n° 0, Ad Hoc, Buenos Aires, 1996, ps. 147 y ss.; Juzg. Crim. y Correc. N° 3, Mar del Plata, 20/12/96, ED, 172-234); disponiendo el mantenimiento de cobertura y atención médica (v.gr., Juzg. Nac. 1ra. Inst. Civ. N° 73, 22/11/95, ED, 165-212) y de cobertura integral -médica, psicológica y farmacológica- (v.gr., CNCiv, sala F, 23/10/97, ED, ejemplar del 23/4/98, pp. 5 y ss.) o la prestación de servicios médico-técnicos (v.gr., Juzg. Crim. y Correc. N° 3, Mar del Plata, 14/2/96, LL Suplemento de Derecho Constitucional, ejemplar del 21/3/97, pp. 48 y ss.; CNCiv, sala C, 7/11/96, ED, 173-176), o imponiendo medidas de bioseguridad (v.gr., Juzg. Crim. y Correc. N° 3, Mar del Plata, 22/10/93, ED, 155-211), aún ponderando su primacía sobre el principio bioético de justicia (aquí, en materia de justicia sanitaria) en lo referente a la provisión de un medicamento a un paciente (Juzg. Crim. y Correc. N° 3, Mar del Plata, 3/5/91, ED, 144-255), en todos estos casos, ante incumplimientos por parte de prestatarios de recursos y/o servicios que resultaban bioéticamente maleficentes (de allí la diferenciación necesaria, antes apuntada, entre los principios de beneficencia y de no-maleficencia).
[42][42] Juzg. Crim. y Correc. N° 3, Mar del Plata, 6/12/96, JA, 1997-III-376. Ver Andruet, Armando S. (h.), “Reflexiones a propósito de la esterilización de los incapaces”, ED, 170-911.
[43][43] Martín Mateo, Ramón: Bioética y derecho, Ariel, Barcelona, 1987, p. 10.
[44][44] Berizonce, Norberto F.: “El activismo de los jueces”, LL, 1990-E-936.
[45][45] Juzg. Crim. y Correc. N° 3, Mar del Plata, 5/9/97, en Quirón, vol. 29, n° 1, Fundación Dr. José María Mainetti para el progreso de la medicina, La Plata, 1998, pp. 9 y ss.
[46][46] Superior Tribunal de Entre Ríos, Sala N° 1 en lo Penal, 9/12/96 , en estos Cuadernos de Bioética, año 3, n° 2, cit. Ver Blanco, Luis G., “Esterilización terapéutica de adultos capaces (Consideraciones bioético-jurídicas)”, ED, 161-204.
[47][47] Ver Kraut, Alfredo J.: “El mito de la mala praxis médica”, JA, 1988-II-589.
[48][48] Juzg. Crim. y Correc. N° 3, Mar del Plata, 12/8/91, ED, 145-439; ídem, 23/8/96, JA, 1997-IV-350.
[49][49] Luna, F. y Salles, A. L. F.: op. cit., p. 19.
[50][50] Destaca -con razón- Drane, J. F.: ob. cit., p. 415, que “en el ámbito clínico (...) se plantean disyuntivas que dificultan mucho la adopción de decisiones acertadas. Muchos casos clínicos son trágicos en el sentido de que todas las opciones parecen ser malas, y sin embargo hay que hacer algo. En muchos casos los riesgos son grandes y las consecuencias son difíciles de prever y de aceptar”.
[51][51] López Azpitarte, Eduardo: Ética y vida. Desafíos actuales, Paulinas, Madrid, 1990, p. 116, refiriéndose a situaciones ortotanásicas neonatales en casos límite.
[52][52] Ver Francesc, Abel, S.J.: “Los comités de ética en el diálogo interdisciplinar”, en Labor Hospitalaria, n° 209, Barcelona, 1988, ps. 207 y ss.; Bordín, Celia, Fracapani, Marta, Giannacari, Liliana y Bochatei, Alberto: Bioética. Experiencia transdisciplinar desde un comité hospitalario latinoamericano, Univ. Nacional de Cuyo, Facultad de Ciencias Médicas, Mendoza, 1994.; Cragno, Norberto, “Comités intrahospitalarios de bioética”, en Ethica, Órgano de difusión del Consejo de Médicos de la Provincia de Córdoba (Rep. Argentina), año III, n° 13, 1994, pp. 27 y ss.; Tealdi, Juan C. y Mainetti, José A.: “Los comités hospitalarios de ética”, en Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana, año y n° cit., pp. 43 y ss.
[53][53] Ver Beca, I., Juan P. y Kottow L., Miguel: Orientaciones para Comités de Ética Hospitalaria, Serie Documentos, Programa Regional de Bioética OPS/OMS, Santiago de Chile, 1996.
[54][54] Ver Cecchetto, Sergio: “El hospital por asalto”, Separata de La filosofía en los laberintos del presente, Sociedad Filosófica de Buenos Aires, Biblos, Buenos Aires, 1995.
[55][55] Martín Mateo, R.: ob. cit., p. 179, al decir que los profesionales de la medicina “crean derecho por vía parajudicial”.
[56][56] Ver el dictamen del CHB del Hospital “J. B. Iturraspe” (Ciudad de Santa Fe) publicado en Cuadernos de Bioética, año 3, n° 2, Ad Hoc, Buenos Aires, 1997, recomendando la procedencia de una ligadura tubaria como medio de planificación familiar en un caso en que aquella resultaba fáctica y éticamente justificable, con fundamento particular en la Convención sobre la Eliminación de todas las Formas de Discriminación contra la Mujer.
[57][57] Ver Bordín, C. y otros, cit. Asímismo, Cragno, Norberto: op. cit., pp. 27/32
[58][58] Con respecto al dictámen del Comité de Bioética del Hospital Iturraspe, cabe destacar su correcto enfoque biojurídico, considerando al ordenamiento jurídico en su totalidad y no, tan sólo, a la norma local referente a la esterilización terapéutica humana, precepto -al igual que cualquier otro similar (v.gr., el art. 20, inc. 18, de la ley 17.132)- sobre el que priman los arts. 12, inc. 1., y 16, inc. 1., e., de la Convención sobre la Eliminación de todas las Formas de Discriminación Contra la Mujer, pudiendo entenderse que aquellos han sido tácitamente derogados por tales normas de fuente originariamente internacional, en cuanto estos últimos atienden al derecho a decidir el número de hijos, los medios para ejercer tal derecho, y el acceso a servicios de atención médica referentes a la planificación familiar (Blanco, Luis G.: “Educación sexual y planificación familiar: su marco normativo constitucional”, en Derecho de Familia. Revista Interdisciplinaria de Doctrina y Jurisprudencia, n° 11, Abeledo-Perrot, Buenos Aires, 1997, pp. 91 y ss.). De allí que opiniones tales como la de Chiesa, Pedro J. M.: “El estatuto biológico-moral. Sobre la procreación humana y las denominadas técnicas de reproducción artificial”, en El derecho frente a la procreación artificial, varios autores, Ábaco, Buenos Aires, 1997, p. 57, nota 29, según la cual la esterilización constituiría el delito penal de lesiones gravísimas “aún cuando haya consentimiento del paciente”, no sólo ignoran olímpicamente a las normas locales sobre la materia, sino también a preceptos de rango constitucional.
[59][59] Ver Francesc, Abel, S.J.: “Los comités de ética en el diálogo interdisciplinar”, en Labor Hospitalaria, n° 209, Barcelona, 1998, pp. 207 y ss. Para los Comité de Ética de Investigación Clínica en particular, ver Salas, Sofía P.: “Estructura y función de los comités de ética de la investigación clínica”, en Cuadernos del Programa Regional de Bioética, n° 3, Programa Regional de Bioética para América Latina y el Caribe OPS/OMS, Santiago de Chile, 1996, pp. 89 y ss.
[60][60] Ver Hooft, Pedro F.: “Ciencia y razón (Experimentación con seres humanos y ética de la responsabilidad)”, LL, 1993-B-885.
[61][61] Ver Blanco, Luis G. y Wainer, Gerardo G.: “Reflexiones acerca de la información que se suministra al paciente oncológico”, en estos Cuadernos de Bioética, año 2, n° 1, cit., pp. 25 y ss.
[62][62] Mainetti, J. A.: Bioética sistemática, cit., ps. 53/4. En general, ver Beauchamp, T. L. y otro, ob. cit., ps. 142 y ss.; Durand, G., ob. cit., ps. 42 y ss.
[63][63] La paternidad de esta opinión pertenece a Broekman, J. M.: ob. cit., p. 64.
[64][64] Ver Vidal, Susana M.: “Consentimiento informado y toma de decisión en la práctica clínica”, en Quirón, vol. 26, n° 3, La Plata, 1995, pp. 91 y ss.
[65][65] Ver el didáctico estudio de Sánchez González, Miguel A.: “El consentimiento informado: Un derecho del enfermo y una forma distinta de tomar las decisiones”, en Cuadernos del Programa.., n° 2, cit., pp. 77 y ss.
[66][66] Desde una óptica exclusivamente jurídica (no bioética), ver Highton, Elena I. y Wierzba, Sandra M.: La relación médico-paciente: El consentimiento informado, Ad-Hoc, Buenos Aires, 1991.
[67][67] Ver Vidal, Susana M.: “De la defensa contra la malpraxis al consentimiento informado”, en Ethica, Órgano de Difusión del Consejo de Médicos de la Provincia de Córdoba (Rep. Argentina), año IV, n° 15, 1995, pp. 30 y ss.
[68][68] Weingarten, Celia: “Contrato y responsabilidad médica: El deber de información y el consentimiento informado (Una visión crítica)”, JA, 1997-I-823.
[69][69] Macklin, Ruth y Luna, Florencia: “Bioethics in Argentina: A country report”, en Bioethics, Vol. 10, n° 2, Basil Blackwell Ltda., Oxford, UK / Cambridge, U.S.A., 1996, p. 144: afirman: “Argentina law has until recently been silent on a topic that has received much legal attention in other countries: legislation and court cases concerning refusal on life-sustanting treatment and withholding or withdrawing life supports”. No podemos dejar de recordar aquí que, por ejemplo, el párr. 1ro. del art. 19, inc. 3°, de la ley 17.132, de Ejercicio de la Medicina -de aplicación territorial en la Ciudad de Buenos Aires y territorios nacionales-, que data de enero de 1967, indica que los profesionales que ejerzan la medicina están obligados “a respetar la voluntad del paciente en cuanto sea negativa a tratarse o internarse, salvo los casos de inconciencia, alienación mental, lesionados graves por causa de accidentes, tentativas de suicidio o de delitos”.
[70][70] 1ra. Inst. Civil, Juzg. N° 9, Capital, 4/12/86, LL, 1987-A-84.
[71][71] CNCiv, sala H, 21/2/91, en Cuadernos de Bioética, año 2, n° 1. cit., pp. 171/2.
[72][72] En general, sin perjuicio de que puedan establecerse niveles de competencia -con sus respectivas consecuencias decisorias- (ver Beauchamp, T. L. y otro: ob. cit., pp. 132 y ss.; Macklin, R. y otra, ob. cit., pp. 107 y ss.), puede decirse que un paciente es competente cuando puede comprender la naturaleza y consecuencias de su estado (enfermedad) y del tratamiento médico propuesto, contando con capacidad de elección basada en las expectativas médicas (cfr. Kottow, M. H.: Introducción..., cit., pp. 145/6). Para los conceptos de competencia e incompetencia y la determinación de esta última, en particular, ver Simón Lorda, Pablo: “La evaluación de la capacidad de los pacientes para tomar decisiones y sus problemas”, en Feito Grande, Lydia (ed.): Estudios de Bioética, ob. cit., pp. 119 y ss.
[73][73] Publicado en Cuadernos de Bioética, año 3, n° 2, Ad Hoc, Buenos Aires, 1998
[74][74] Ver Gorvein, Nilda S. y Polakiewicz, Marta: “El derecho del niño a decidir sobre el cuidado de su propio cuerpo”, en Bioética, sociedad y derecho, cit., pp. 83 y ss. Para las situaciones ortotanásicas en particular, ver Blanco, L. G.: Muerte digna..., cit., pp.107/114.
[75][75] Ver el trabajo de Manuel A. Vega y Roberto Arribere publicado Cuadernos de Bioética, Año 3, n° 2, Ad Hoc, Buenos Aires, 1998..
[76][76] Ver Beuchamp, T. L. y otro: ob. cit., pp. 241 y ss.; Durand, G.: ob. cit., pp. 47/8.
[77][77] Tal como aconteció, puede decirse que por primera vez, por iniciativa del juez estadounidense Richard Hughes, en 1976, en el célebre caso de Karen Ann Quinlan, y que, en Argentina, se ha tornado práctica de estilo (por cierto ponderable) del Juzgado en lo Criminal y Correccional N° 3 de Mar del Plata, a cargo del doctor Pedro F. Hooft,
[78][78] Cfr. Carnota, Walter F.: “El dictamen bioético”, JA, 1997-IV-350.
[79][79] De acuerdo con el sistema constitucional argentino (organización institucional federativa), dichos cuerpos normativos son locales. Así, el Código Procesal Civil y Comercial de la Nación admite la producción de medios de prueba no previstos expresamente por la ley (art. 378, párr. 2do.) -como podría considerarse a un dictamen bioético- y, en materia de prueba pericial, contempla la posibilidad de requerir consultas científicas o técnicas -donde puede comprenderse a un dictamen tal-, a petición de parte o de oficio (art. 476) y, con respecto a las facultades instructorias y probatorias de los órganos jurisdicionales, los habilita para “decidir en cualquier estado de la causa la comparecencia de (...) peritos (...), para interrogarlos acerca de lo que creyeren necesario” (art. 36, inc. 2°, b.) -aquí, en cuestiones bioéticas-, de donde resulta el aval normativo, por aplicación extensiva y analógica de estos preceptos, para requerir judicialmente un dictamen bioético, sea de un CHB o de un Comité de Bioética “ad hoc”.
[80][80] Ver Kottow L., Miguel H.: “Esbozo multicultural del principialismo bioético”, en Cuadernos del Programa ...cit, pp. 29 y ss.
En "Derecho a la salud. La experiencia argentina". Seminario de Bioética y Ciencias Médico-Biológicas. Organizado por BioDiv y Ministerio de Salud de Perú. Lima - Perú 16 al 18 de Noviembre de 1998
I. Los conflictos éticos en la práctica clínica
II. La biojurídica y la bioética.
III. La relevancia jurídica de la función consultiva de los Comités Hospitalarios de Bioética (CHB) y el rol del “consentimiento informado” en materia de toma de decisión .
I. Los conflictos éticos en la práctica clínica
El ejercicio de la medicina ha generado siempre diversos y variados problemas, conflictos éticos en la práctica clínica cotidiana, lo cual importa que la decisión médica que se adopte sea, a la vez y en su contexto propio, una decisión ética[1][1]. Actualmente, estas cuestiones conflictivas se han acrecentado y tornado notoriamente más complejas[2][2], lo cual ha obligado a cambiar (en rigor, a estructurar) los procedimientos de toma de decisión en la práctica clínica.
Es suficiente recordar que, en medicina intensiva, tanto en razón del llamado imperativo tecnológico -según el cual “todo lo que (tecnológicamente) puede hacerse, debe hacerse” (luego, “es lícito”)[3][3] cuanto por la influencia de ideologías socioculturales, excediendo de sus límites terapéuticos y deontológicos, se ha prolongado la permanencia en las Unidades de Terapia Intensiva, convirtiéndose, en numerosos casos, en una deformación exagerada y sin sentido del proceso de morir, en una cruel e irracional agonía de pacientes que están más allá de toda posibilidad actual de curación (encarnizamiento médico). Este fenómeno ha conducido a la determinación de la futilidad del acto médico, a la instrumentación de decisiones anticipadas de no reanimación (DNR), al establecimiento de criterios de ingreso, permanencia y egreso de las tales unidades asistenciales, a la formulación de directrices para el retiro de los medios de soporte vital en pacientes irrecuperables -v.gr., en estado vegetativo persistente-, etcétera., con la consecuente formulación de la exigencia ética y su correlativo derecho a morir con dignidad, entre otras cuestiones, de órganos jurisdiccionales[4][4].
El cuestionamiento de la tradicional relación médico-paciente (asimétrica, vertical y paternalista[5][5], cuando no autoritaria) llevó al reconocimiento del paciente como agente moral, responsable en la atención de su salud, capaz de saber y decidir (y que cuenta con derechos a todo este respecto), y a la enunciación de numerosas cartas y declaraciones de derechos del paciente y en la sanción de leyes de igual contenido (v.gr., en Argentina, la ley n° 3076 de la Provincia de Río Negro)[6][6], contemplándose expresamente así, entre otros, el derecho a la disidencia terapéutica y al rechazo, limitación o supresión de un tratamiento por parte del paciente competente debidamente informado o de sus cuidadores primarios (cónyuge, parientes, representantes legales, otras personas a cargo), en caso de incompetencia del anterior[7][7].
Por su parte, el acceso igualitario a los servicios de salud (si bien complejo, exigible) y la justa asignación de los recursos médicos: humanos, de infraestructura, tecnológicos, medicamentos, distribución del tiempo, etcétera, a fin de asegurar el derecho a la preservación de la salud -en Argentina, de rango constitucional-[8][8], es también un factor determinante de la problemática indicada.
Por consiguiente, la ética médica ha debido “encontrar tanto respuestas propias a los progresos modernos de la medicina como a las nuevas expectativas de los hombres y a las relaciones sociales que han cambiado”, debiendo tenerse presente al efecto la indispensable necesidad de contar con una adecuada fundamentación de la misma, dado que el simple “establecimiento de deberes no es ninguna fundamentación y de ningún modo garantiza su realización”[9][9].
La bioética, ha demostrado ser “en primer lugar, un método de reflexión (tanto a nivel de fundamentación como de procedimiento) que sirve al fin de dar respuestas a los problemas éticos que se han suscitado en las profesiones relacionadas con las ciencias de la vida y de la salud”[10][10]; más aún: “ha probado ser un foro de discusión y debate acerca de la necesidad de explicitar una nueva moral que se convenga con las nuevas realidades científicas y los nuevos intereses sociales”[11][11] y, enfrenta hoy básicamente dos cuestiones: su fundamentación y la validación normativa de sus preceptos. Para con ello y sobre su base, establecer correctamente los procedimientos de toma de decisión, pues la bioética médica[12][12], con sus características propias de disciplina racional, pluralista y secular[13][13], intenta obtener métodos de análisis y procedimientos de resolución de los problemas, conflictos y dilemas antes indicados, mediante una metodología que permita su enfoque y estudio, y la consecuente toma de decisiones[14][14], esto es, “situadas” -en cada caso concreto y conforme a sus peculiaridades propias-, racionales, meditadas, argumentadas y honestas.
Prueba de ello son las sentencias judiciales que, atendiendo al ordenamiento jurídico considerado en su totalidad y mucho más allá de la sola letra de alguna ley -ante su silencio o restricciones-, concedieron, equitativa[15][15] y pretorianamente -merced a una correcta lógica jurídica[16][16]- autorización para proceder a la ablación y trasplante de órganos entre dadores (vivos) y receptores en hipótesis no contempladas expresamente por la ley[17][17], y aún -ante la ausencia de toda norma legal y conforme a los principios generales del derecho- para efectuar una intervención quirúrgica correctiva destinada a adecuar los genitales de un seudohermafrodita (dismorfismo genital congénito) al sexo femenino y rectificar sus anotacions registrales (cambio de sexo y de nombre), pues había sido inscripto en el Registro del Estado Civil como varón[18][18].
Con ello, se debe tener claro que el derecho argentino no admite jerarquización procedimental a priori alguna de los principios bioéticos, lo que torna falto de idoneidad a cualquier procedimiento de toma de decisión que así lo haga, por lo que el sostener la procedencia de un sistema tal importa, en general y en Argentina, un planteo bioético descontextuado e irrealista[19][19]
II. La biojurídica y la bioética.
Las cuestiones bioéticas requieren de una prudente y adecuada respuesta jurídica de forma tal que el bioderecho importa la institucionalización jurídica de la bioética[20][20], y porque la ética, por sí sola, no brinda la indispensable seguridad jurídica -fin del derecho que “fundamentalmente significa el saber a qué atenerse en el actuar social con implicaciones jurídicas” [21][21], lo cual requiere de la existencia de normas legales claras que indicarán genéricamente cuándo y en qué condiciones puede procederse (o no) a efectuar un determinado acto médico “difícil” (v.gr., dación en vida de órganos para trasplantes)[22][22].
Ello no quiere decir que las normas jurídicas sean de aplicación imperativa y automática, ni que ellas constituyen una suerte de “moral blindada”[23][23], de bajas expectativas, por la simple razón de que los valores que el derecho debe tender a realizar (justicia, orden, paz, seguridad, bien común) superan con creces a una pretendida “ética mínima”[24][24] -cuyo contenido no resulta ser muy distinto, en lo primordial, de lo que los juristas denominan “principios generales del derecho”-, alcanzada a través de la llamada “creación democrática del derecho” que, en definitiva, encuentra el “fundamento” de las normas éticas y jurídicas en el “consenso” social y democrático[25][25].
Claro está que con ello -en cuanto a la “ética discursiva”- no se quiere decir que no se deba dialogar “éticamente” (virtuosamente), diálogo dotado de moralidad y orientado al entendimiento y al logro de determinados “acuerdos”, reales y situados, reconociéndose y respetándose al “otro” como un sujeto capaz de plantear pretensiones dotadas de sentido y validez. Así, en estos términos, las reglas de la ética dialógica revisten cierta utilidad para los procedimientos de toma de decisión y, en particular, para la prestación del consentimiento informado[26][26]. Pero de allí a intentar fundamentar alguna “ética” a partir del a priori de la comunicación y como consecuencia suya la búsqueda y aceptación del acuerdo, erigido en fuente normativa, realmente hay una distancia considerable.
Los principios bioéticos resultan receptados -aunque con su impronta propia- en el derecho argentino. Así, el de beneficencia se relaciona, básicamente, con la promoción del “bienestar general” (Preámbulo de la Constitución Nacional) en materia de salud y con el derecho a la preservación de la salud -contemplado por diversas normas, de fuente originariamente internacional (Declaración Universal de los Derechos Humanos (ONU), Declaración Americana de los Derechos y los Deberes del Hombre (OEA), Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (ONU), Convención Americana sobre Derechos Humanos (Pacto de San José de Costa Rica), Convención sobre los Derechos del Niño (ONU), Convención sobre Eliminación de toda forma de Discriminación de la Mujer (ONU) y otras)-, así como también con la protección del usuario de los servicios de salud (art. 42, Const. Nac.).
Por su parte, la mayoría de las constituciones provinciales contienen cláusulas expresas que obligan a cubrir el derecho a la salud. La Constitución de Santa Fe “tutela la salud como derecho fundamental del individuo e interés de la colectividad-“ (Art 19). La Constitución de Tucumán asegura el goce de un derecho a la integridad psicofísica y la protección del discapacitado (art. 35) ; la de Córdoba reconoce un derecho a la vida, la salud, la integridad psicofísica (art. 19). Las constituciones más modernas definen la salud como un derecho inherente a la vida, sin perjuicio de resaltar que se trata de un bien social (Salta, art. 40). Las de Jujuy (art. 21) y San Luis (art. 57), definen la salud con un criterio amplio, partiendo de una concepción del hombre como unidad biológica, psicológica y cultural en relación con su medio social. Con el mismo sentido, enuncia el concepto de salud la de San Juan. El Estado garantiza el derecho a la salud a través de medidas concretas y mediante la creación de condiciones económicas, sociales, culturales y psicológicas favorables. Igualmente, asigna a los medicamentos el carácter de bien social básico y tiene que garantizar por ley el fácil acceso a los mismos. La actividad de los profesionales de la salud debe considerarse una función social (art. 61).
En la Constitución de Santiago del Estero, dentro del capítulo “Régimen de Salud”, se indica que el “Estado provincial asegurará la salud como derecho fundamental de la persona humana. Para ello, creará una organización técnica adecuada que garantice la promoción, prevención, reparación y rehabilitación de la salud física, mental y social, pudiendo convenir al respecto con la Nación, otras provincias y asociaciones privadas” (art. 70).
La Constitución de Formosa reconoce explícitamente el derecho a la salud y se propone implementar su atención primaria con el espíritu de la justicia social (art. 80). La Constitución de Río Negro establece que la salud “es un derecho esencial y un bien social que hace a la dignidad humana. Los habitantes de la provincia tienen derecho a un completo bienestar psicofísico y espiritual, debiendo cuidar la salud y asistirse en caso de enfermedad” (art. 59) y establece que los medicamentos son un bien social básico y fundamental[27][27].
Por su parte el principio de autonomía, con la protección de la dignidad humana, el respeto a la libertad, a la intimidad y a la privacidad, y la salvaguarda de las conductas autorreferentes de disposición del propio cuerpo (exclusivas del sujeto que las adopta, libradas a su criterio y referidas sólo a él -por lo cual no vulneran al principio de no maleficencia, ya que no perjudican a terceros-, comprendidas en la cláusula del art. 19 de la carta magna.), como el rechazo a un tratamiento médico[28][28], temperamento reiteradamente admitido por nuestra jurisprudencia (v.gr., ya a una amputación[29][29], ya a transfusiones de sangre[30][30]); el de no-maleficencia, de una forma u otra, late en numerosas normas jurídicas (v.gr., el art. 1109, párr. 1ro., Código Civil, en cuanto programa el resarcimiento de cualquier daño causado), y el de justicia es propiamente jurídico[31][31].
El sistema prestacional -obligación de prestar asistencia médica- puede, en Argentina ser público o privado (sistema de medicina privada y de obras sociales)[32][32]. En la ley 23.660 quedan comprendidas casi todas las obras sociales de los distintos sectores de la sociedad. Por esta ley, las obras sociales destinarán sus recursos en forma prioritaria a prestaciones de salud: en este tema, están obligadas a brindar servicios médicos mínimos a todos su afiliados; asimismo, formarán parte del Sistema Nacional del Seguro de Salud (ley 23.661, art. 3°). La ley incluye, en calidad de beneficiarios de las obras sociales, a todos los trabajadores -y sus grupos convivientes-, que presten servicios en relación de dependencia tanto en el sector público como privado, y a los jubilados y pensionados nacionales y municipales (arts. 8° y 9°).
La ley 23.661 (sancionada junto con la anterior, el 29 de diciembre de 1988) ha creado el Sistema Nacional de Salud, con los alcances de un seguro social, a efectos de procurar ”el pleno goce del derecho a la salud para todos los habitantes del país, sin discriminación social, económica, cultural o geográfica. El seguro se organizará dentro del marco de una concepción integradora del sector salud, donde la autoridad pública afirme su papel de conducción general del sistema, y las sociedades intermedias consoliden su participación en la gestión directa de las acciones en consonancia con los dictados de una democracia social moderna” (art. 1°). El seguro tendrá como objetivo fundamental “proveer el otorgamiento de prestaciones de salud igualitarias, integrales y humanizadas tendientes a la promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud, que respondan al mejor nivel de calidad disponible y que garanticen a los beneficiarios la obtención del mismo tipo de nivel de prestación, eliminando toda forma de discriminación sobre base de un criterio de justicia distributiva” (art. 2°). La normativa aludida establece: a) un derecho a la salud; b) fija un límite a su ejercicio en relación a la calidad disponible (desarrollo progresivo en relación a los recursos); c) otorga una garantía mínima al mismo tipo de prestación; d) rigen los principios de justicia distributiva. Esto determina a distinguir: 1. derecho fundamental a la salud; 2. el ejercicio de ese derecho; 3. la garantía otorgada” [33][33].
Por otro lado, dado que el principio de centralidad de la persona determina una simbiosis jurídica público - privada conocida como ‘derecho civil constitucional’[34][34] se ha desdibujado la diferenciación de los derechos público y privado, normas de una y otra fuente se conjugan en la protección y enunciación del derecho a la salud tanto a niveles nacionales cuanto provinciales, con raigambre constitucional y son vistos como pautas directrices en la lenta construcción del derecho supranacional dentro del MERCOSUR[35][35].
Por su parte, el Código Penal se refiere a la protección de “cuerpo o salud” (art. 89), y reprime el abandono de persona (arts. 106 y 108) y las conductas lesivas del bien jurídico salud pública (arts. 200 a 208). Asimismo, en el orden nacional pueden citarse las leyes 12.331 (profilaxis de enfermedades venéreas); 12.317 (denuncia de enfermedades transmisibles); 12.670 (vacunación antidiftérica); 13.266 (profilaxis del paludismo); 17.132 (ejercicio de la medicina)[36][36]; 17.565 (ejercicio de la farmacia); 18.691 (especialidades medicinales); 21.902 (sistema nacional integrado de salud); 22,109 (vacunación antivariólica); 22.341 (sistema de protección integral de personas discapacitadas); 22.360 (prevención y lucha contra el mal de Chagas); 23.611 (lucha contra el cáncer); 23.798 (prevención y lucha contra el sida); 24.193 (nueva Ley de Trasplantes de Órganos Humanos).
Si bien las leyes aludidas no hacen referencia expresa a los derechos de los paciente[37][37]; puede inferirse de su texto la existencia de un derecho a prestaciones de servicios de calidad en el marco de una relación jurídica de seguridad social[38][38], que debiera ser integral y óptima[39][39].
Ello así, jurídicamente, está claro que para hablar de “mínimos morales” y hacer mérito de la (im)procedencia de jerarquizaciones procedimentales a priori de los principios bioéticos, es necesario tener bien presente el efectivo rango jurídico de los mismos[40][40], que puede ser muy distinto del asignado de modo abstracto[41][41].
Y, si son los jueces -por lo menos, en Argentina- quienes estilan decidir cuestiones bioéticas “difíciles” y/o “corregir” los “legalismos” o ante la “amenaza” de hipotéticas e inexistentes “responsabilidades legales” de quienes suelen tomar las “decisiones” ético-clínicas (en general, los médicos) ello corrobora la falta de adecuación fáctica del apriorísticos “niveles de decisión” a la realidad clínica[42][42]. Dada la complejidad propia de las cuestiones bioéticas resulta harto comprobado “que las decisiones demandadas por los múltiples casos específicos no pueden venir rígidamente precondicionadas por la ley”[43][43], y porque “el ordenamiento jurídico no se agota en la ley, ni ésta puede ser ya concebida como fuente acabada, omnicomprensiva y perfecta donde se prevén todas las soluciones”[44][44].
Por ejemplo, los jueces han facultado a los médicos tratantes para efectuar una inducción de parto y, en su caso, una intervención cesárea a una mujer enferma que se encontraba cursando las veintiséis semanas y media de un embarazo que ponía en grave peligro su vida[45][45], o bien, autorizado intervenciones quirúrgicas esterilizantes en adultos capaces, pese a estar claramente dadas las condiciones médicas y éticas para efectuarlas, ello ante la imprudente reticencia incausada de los médicos tratantes[46][46] (algunos de los cuales parecen no querer o no poder entender que cualquier temperamento adoptado conforme a la lex artis jamás puede generar responsabilidad jurídica alguna[47][47]) o por otros motivos similares[48][48] y así, salvar las negativas “legales” de los profesionales.
Por lo demás, es obvio que “del hecho de que haya legislaciones de avanzada no se sigue que el problema moral esté resuelto”[49][49], así como tampoco lo estará el problema jurídico -siendo una ilusión creer que su solución ha de provenir tan sólo de la ley, con lo que se la mistifica-, ya que, por un lado, la materia justiciable es siempre contingente, móvil y variable, por lo que debe atenderse, siempre y forzosamente, a las peculiaridades fácticas propias de cada caso a resolver y, por el otro, porque las concepciones “estáticas” del derecho nada solucionan, pues también acontecen conflictos entre valores y/o principios y/o normas jurídicas de distinto o de igual grado (v.gr., entre el derecho a la intimidad y el derecho o libertad a la información pública) que las leyes no pueden “obligar” a que los órganos jurisdiccionales resuelvan aplicando simplemente alguna norma jurídica previamente establecida.
Así como no corresponde rendir pleitesía a las normas jurídicas -no siempre acordes con el pensamiento bioético-, tampoco cabe sublimar a los procedimientos ético-clínicos de toma de decisión, pues unas y otros sólo son “herramientas de trabajo” destinadas al logro del bien humano en numerosas ocasiones conflictivas y a pesar de todas las oscuridades que pueden presentarse en el caso concreto[50][50], mediante la prudente elección de algún temperamento clínico en vistas a un bien específico (situado), aunque no se llegue nunca a saber cuál opción hubiese sido la mejor[51][51].
III. La relevancia jurídica de la función consultiva de los Comités Hospitalarios de Bioética (CHB) y el rol del “consentimiento informado” en materia de toma de decisión .
Cabe señalar la importancia de la función consultiva de los CHB[52][52] en materia de problemas, conflictos y dilemas éticos que surgen durante la práctica de la medicina hospitalaria[53][53]. Sus recomendaciones carecen de fuerza vinculante de acuerdo con el art. 4 de la ley 24.742; pero resultan fundamentales en la materia si responden a encuadres creativos para el manejo de situaciones bioéticas en este ámbito hospitalario[54][54], a punto tal que sus dictamenes pueden constituir “fuente de derecho”[55][55], especialmente de no estar legislada la cuestión de que se trate, o de estarlo, en alguna norma legal particular, en forma deficiente o anacrónica.
Por ello, corresponde ponderar a los dictamenes provenientes de CHB que, considerando al ordenamiento jurídico en su totalidad y no, tan sólo, a alguna norma legal supuestamente específica, dieron cabal consideración y respuesta biojurídica a situaciones que les fueron llevadas a consulta[56][56], temperamento que debe difundirse y fomentarse, al igual que, en casos biojurídicamente paradigmáticos -o ante determinados problemas prácticos (v.gr., ausencia o desconocimiento de paradero o de la existencia de los representantes legales de un individuo jurídicamente incapaz y bioéticamente incompetente que debe ser internado e intervenido quirúrgicamente)-.
Los diversos Comités Hospitalarios de Bioética tienen una clara idea de sus funciones[57][57] y vienen trabajando encomiablemente en la materia[58][58]. En todo caso, si la ley 24.742 ha incurrido en una confusión sobre los Comités de clínica y los de investigación, pues las funciones e integración de uno y otro Comité son distintas[59][59], no se trata de una tendencia general, ni siquiera a nivel legislativo, pues, por ejemplo, la ley bonaerense 11.044, de “Investigación en Salud” (B.O. Bs. As., 25/1/91) contempla correctamente a los Comités de Ética de Investigación Clínica[60][60], y otro tanto hace la Disposición 969 de la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica, sobre “Especialidades medicinales. Régimen aplicable a los estudios clínicos de tecnología médica” (B.O., 11/3/97), al regular a los Comité de Ética Independiente a sus efectos, salvando así, de cierta forma, el error obrante en la ley 24.742.
En cuanto al principio de autonomía-, acerca de cuya conceptualización bioética y su virtualidad jurídica[61][61] como un recaudo previo a cualquier tratamiento o intervención médica, comprensivo de dos exigencias básicas -debida información (pues no se puede tomar decisiones en la ignorancia) y libre adhesión- que se desdoblan conformando cuatro elementos -revelación (adecuada y veraz) de la información; comprensión de la información; consentimiento voluntario y capacidad (competencia) para consentir[62][62]- cabe considerarlo como "un acto jurídico efectuado dentro de un marco clínico"[63][63], es claro que este proceso comunicacional complejo y meditado[64][64] importa un adecuado proceso de toma de decisión, con la participación activa del principal interesado: el paciente[65][65]. No es el “consentimiento contractual” de nuestro Código Civil[66][66] ni, menos aún, algún respaldo “legal” (prueba documental preconstituida, mediante la rúbrica de algún formulario impreso) ante eventuales procesos judiciales por mala praxis médica, lo que haría peligrar su esencial fundamento ético[67][67].
Por todo lo cual no resulta correcto hacer mérito de la “autonomía” del paciente tan sólo desde el derecho civil, diciéndose, por ejemplo, que la “teoría” del consentimiento informado “atribuye al «asentimiento (del paciente) el valor del consentimiento», cuando en realidad no hay un verdadero acto de autodeterminación por parte del paciente, pues carece de la «libertad e intención» necesarias que el consentimiento implica” -esto último, dados los factores que lo restringen (falta de conocimientos médicos; su condición de enfermo; dependencia y sumisión con respecto al médico; desigualdad en la contratación, etc.)-, y así, diciéndose que el modelo prevaleciente de contratación de servicios médicos es el “contrato de adhesión individual”, opinar que se correría “el peligro de que bajo el «aparente» consentimiento del paciente (...) se legitime cualquier práctica médica, convirtiéndose en un mero formalismo, protector corporativo de la mala práctica médica” -obviamente, esto último “no cubre la responsabilidad profesional”-[68][68]. Ello así, es claro que -independientemente de la caracterización jurídica del contrato de servicios médicos y del posible empleo, perverso e ingenuo, de formularios preimpresos de “consentimiento firmado” (no “informado”, ni bioéticamente efectuado) destinados a “evadir” responsabilidades médicas-, es claro que la bioética tiene mucho que aportar al discurso jurídico “contractualista” a los fines de clarificar y de tratar, íntegra y exhaustivamente, estas cuestiones. Por lo demás, opiniones tales como la aquí citada, dados sus propios términos –al menoscabar la autodeterminación del paciente-, fomentan al “paternalismo” médico que, como se vio, el principio de autonomía (no la “autonomía de la voluntad”, en sentido jurídico-contractual) -y el consentimiento informado-, en sentido bioético, tiende a erradicar.
En cuanto al derecho a rechazar tratamientos[69][69], la experiencia argentina tiene un “primer precedente” que data de diciembre de 1986[70][70], y la primera vez en que se admitió judicialmente tal derecho sobre la base de la autonomía y la dignidad humana lo fue acogiendo la negativa del paciente sobre la base de su autonomía de la voluntad (en sentido jurídico) se dictó en febrero de 1991[71][71].
Lo mismo vale cuando, siendo el paciente incompetente, son sus cuidadores primarios los que habrán de participar en la toma de decisión (consentimiento sustitutorio o subrogado).
Es pertinente aquí destacar que los términos “capacidad” e “incapacidad”, en sentido jurídico, no son sinónimos de las categorías bioéticas “competencia” e “incompetencia” en sentido bioético[72][72] -v.gr., una persona inhabilitada por prodigalidad (art. 152 bis, Cód. Civil) no es necesariamente, por ello sólo, bioéticamente incompetente-. Muy interesante resulta, al respecto, el dictamen del Comité de Ética Asistencial del Hospital Penna[73][73] que fija criterio a seguir en el caso de un menor -tratándose allí de un paciente incompetente irrecuperable- que contaba con madurez suficiente para rechazar un tratamiento, criterio que viene siendo avalado por la doctrina nacional[74][74], siendo práctica el requerirles su asentimiento para participar en terapias experimentales[75][75].
Finalmente, en cuanto a los pacientes incompetentes desahuciados, trátese de enfermos en estado de coma profundo o en estado vegetativo persistente, la suspensión del tratamiento de soporte vital, a pedido de los cuidadores del enfermo, es admitida por los juristas argentinos que han abordado el tema. Y si el paciente carece de tales cuidadores o estos optan por no pronunciarse, pudiendo designar al efecto -al igual que el paciente competente- al propio médico, delegándole así la toma de decisión, habrá de estarse a los criterios éticos de estilo destinados a guiar el temperamento a adoptar (obrar en el mejor interés del paciente; determinación de su voluntad presunta)[76][76] dictamen de un CHB mediante -en su caso- y, por supuesto, bajo el enfoque principialista.
Dictamen que, en otro orden de cosas y en todo caso -esto es, trátese de pacientes competentes o no-, es también dable (y recomendable) recabar judicialmente, de oficio o a petición de parte, a fin de contar con un elemento evaluativo experimentado destinado al dictado de una mejor sentencia en materias de índole médica, éticamente conflictivas[77][77], y aún ante algunos problemas prácticos que no revistan dicha impronta (v.gr., alguna dudas fundadas, relevantes y complejas, generadas por auténticas situaciones de indeterminación normativa, o bien, surgidas ante determinadas prescripciones legales que se interpreta que no se condicen éticamente con la situación y/o petición del paciente en el caso concreto) llevadas a conocimiento del órgano jurisdiccional interviniente de que se trate y que requieran de un dictamen bioético, temperamento que, en las condiciones apuntadas, puede considerarse prudente y jurídicamente procedente, en cuanto revista utilidad para elucidar cuestiones que, técnicamente, pueden o podrían ser sometidas a pericia, apuntalando así el deber de impartir justicia[78][78] y que cuenta con el respaldo normativo general y categórico en todos y cada uno de los códigos procesales locales vigentes en la Argentina[79][79].
Más allá de que se afirme que, en bioética, se trata de principios y no de “postulados” ideológicos; que se niegue a toda religión, tradicional o no, el monopolio de la disciplina, se debe aceptar que existen diversas líneas principialistas centro y sudamericanas que responden a las realidades locales[80][80]. En todo caso y cualquiera sea la fuente, jurídicamente hablando la bioética viene a hacernos asumir una cosmovisión universal de los derechos de los ciudadanos a un estado de salud y bienestar, también universal.
NOTAS:
Abreviaturas utilizadas:
LL Revista La Ley - Buenos Aires ED Revista El Derecho - Buenos Aires JA Revista Jurisprudencia Argentina - Buenos Aires
[1][1] En general, ver Gracia, Diego: Procedimientos de decisión en ética clínica, EUDEMA, Madrid, 1991.
[2][2] En general, ver Mainetti, José A.: Bioética fundamental. La crisis bio-ética, Quirón, La Plata, 1990.
[3][3] Ver Hottois, Gilbert: El paradigma bioético. Una ética para la tecnociencia, Antrophos, Barcelona, 1991, pp. 145 y ss.
[4][4] Corte Constitucional de Colombia, 20/5/97, comentado por Blanco, Luis G.: “Homicidio piadoso, eutanasia y dignidad humana”, en LL Suplemento de Derecho Constitucional, ejemplar del 5/12/97, pp. 9 y ss. Asimismo, ver Blanco, Luis G.: Muerte digna. Consideraciones bioético-jurídicas, Ad-Hoc, Buenos Aires, 1997
[5][5] Cfr. Mainetti, José A.: Bioética sistemática, Quirón, La Plata, 1991, p. 46. Ver Beauchamp, Tom L. y Childress, James F.: Principles of biomedical ethics, Oxford University Press, New York-Oxford, 1994, pp. 271 y ss. Para el rol del enfermo en el derecho, ver Mackinson, Gladys J.: “Bioética y derecho: reflexiones sociojurídicas”, en Bioética, sociedad y derecho, varios autores (Compilador: Germán J. Bidart Campos), Lema, Buenos Aires, 1995, pp. 129 y ss. Claro está que el rechazo del paternalismo no implica vedar al médico la franca expresión de su propio criterio acerca de los tratamientos que considera científicamente adecuados, y aún, en su caso, insistir -con sinceridad y sin coacción- para que el paciente disidente los acepte, pero no emplear la medicina para imponer sus prioridades, valores y cruzadas personales, y así, en definitiva -al decir de Charlesworth, Max: La bioética en una sociedad liberal, Cambridge University Press, Gran Bretaña, 1996, p. 147-, “el médico debe respetar el derecho autónomo del paciente a controlar su propia salud y a rechazar el tratamiento (incluso si de ello resulta la muerte), y a exigir el derecho a dar consentimiento con conocimiento de causa; el paciente, por otro lado, debe respetar el derecho del médico como profesional a insistir sobre las normas deontológicas y a ejercer cierto grado de paternalismo justificado, siempre que el paciente no pueda asumir responsabilidades sobre sus propias decisiones relativas a la asistencia sanitaria”.
[6][6] Publicada en Cuadernos de Bioética, año 3, n° 2 Ad Hoc, Buenos Aires, 1998.
[7][7] Vale apuntar que competencia e incompetencia, en sentido bioético, no son sinónimos de “capacidad” e “incapacidad” en sentido jurídico, sobre ello se volverá más adelante. Ver Blanco, Luis G.: “Algunas consideraciones acerca del desarrollo del «bioderecho» en la Argentina”, en Cuadernos de Bioética, año 3, n° 2, Ad Hoc, Buenos Aires, 1998.
[8][8] Ver Blanco, Luis G.: “Principios bioéticos contenidos en las nuevas normas constitucionales. Derecho a la salud y protección del usuario de los servicios de salud”; Mackinson, Gladys J.: “Derecho a la salud”, en Estudios sobre la reforma constitucional de 1994, Instituto de Investigaciones Jurídicas y Sociales “Ambrosio L. Gioja”, varios autores (Coordinadores: Germán J. Bidart Campos y Héctor R. Sandler), Dpto. de Publicaciones de la Facultad de Derecho y Ciencias Sociales, U.B.A.-Depalma, Buenos Aires, 1995, pp. 95 y ss. y 161 y ss., respectivamente. Para una seria propuesta filosófica a nivel de los fundamentos éticos del derecho a la salud, ver Bertomeu, María J. y Vidiella, Graciela: “Asistir o capacitar. En defensa de un derecho a la salud”, en Perspectivas Bioéticas en las Américas, año 1, n° 1, FLACSO, Buenos Aires, 1996, pp. 50 y ss. Resta acotar que el derecho a la preservación de la salud es de un contenido mucho más amplio que el aquí indicado; v.gr., dice Ribes, Bruno: Biología y ética. reflexiones sobre un coloquio de la UNESCO, UNESCO, París, 1978, p. 64, que “uno de los deberes primordiales del cuerpo social es evidentemente garantizar, cuanto sea posible, la salud de sus miembros. Con este fin, le incumbe, en primer lugar, garantizar la inocuidad del medio ambiente (...), y de los productos suministrados a los individuos. Este deber implica en particular el control de la alimentación y de las drogas”. En materia de asignación de recursos y acceso a los servicios de salud en Argentina, ver las estadísticas y consideraciones efectuadas por Mackinson, Gladys J.: “Derecho a la salud”, en Derecho al desarrollo, varios autores, Dpto. de Publicaciones de la Facultad de Derecho y Ciencias Sociales, U.B.A.-McGraw, Buenos Aires, 1997, pp. 81 y ss.
[9][9] Engelhardt, Dietrich von: “Ética médica: estructura, desarrollo y difusión”, en Bioética. Educación & Humanidades Médicas, vol. 2, n° 2, Fundación Internacional Cataldi Amatrián, Buenos Aires, 1995, pp. 5 y 6.
[10][10] Feito Grande, Lydia: “El papel de la bioética. A modo de conclusión”, en Estudios de bioética, Universidad Carlos III de Madrid-Dykinson, Madrid, 1997p. 170.
[11][11] Zamudio, Teodora en las Conclusiones del IIIº Congreso de Filosofía “Panorama Actual de la Bioética” Gijón, Asturias (España) 2 de julio de 1998.
[12][12] Es sabido que “la bioética no es simplemente la recapitulación de la deontología médica ni tampoco una mera revisión de la ética profesional” (Lolas Stepke, Fernando: “De la bioética como narrativa crítica”, en Perspectivas Bioéticas..., n° cit., p. 25) y que si bien abarca a la deontología médica (mucho más allá de las premisas hipocráticas), no se limita a ella, ocupándose también de otras materias que exceden a la anterior en su sentido tradicional (cuestiones éticas que surgen en la relación clínica: bioética médica), atendiendo a otros variados problemas éticos de las ciencias de la vida (v.gr., ecológicos) que no son ante todo de índole médica. Ver Kottow, Miguel H.: Introducción a la bioética, Universitaria, Santiago de Chile, 1995, pp. 13, 15, 20, 53 y 81/8; Mainetti, J. A.: Bioética sistemática, cit., pp. 18/25.
[13][13] Ver Durand, Guy: La bioética, Desclée de Brouwer, Bilbao, 1992, pp. 24/5 y 109/113, y, muy especialmente -desde distintas posturas filosóficas- Andruet, Armando S. (h.): “Bioética. Comprensión de su nominación y exposición de sus supuestos. La perspectiva católica”, ED, 167-873; Brussino, Silvia L.: “Bioética, racionalidad y principio de realidad”, en Cuadernos de Bioética, año 1, n° 0 , Ad Hoc, Buenos Aires, 1996, pp. 34 y ss.; Vidal, Marciano: Bioética. Estudios de bioética racional, Tecnos, Madrid, 1994, pp. 19/23. Para el pluralismo en particular, ver Hottois, G.: ob. cit., pp. 171 y 178 y ss.
[14][14] Ver Drane, James F.: “Procedimientos de ética clínica”, en Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana, año 69, nos. 5. y 6, Washington, D.C., E.U.A., mayo y junio de 1990, pp. 415 y ss.; Estévez, Agustín V.: “Decisiones en Comités Hospitalarios de Ética”, en Quirón, vol. 27, n° 4, 1996, pp. 69 y ss.
[15][15] Ver Massini, Carlos I: “El juicio de equidad en el sistema jurídico argentino”, ED, 83-843.
[16][16] Ver Massini, Carlos I.: “Introducción a la lógica judicial”, en La función judicial, varios autores, Depalma, Buenos Aires, 1981, pp. 27 y ss.
[17][17] Entre otros pronunciamientos recientes, ver Juzg. Fed. N° 3, Lomas de Zamora, 1/2/95, JA, 1997-II-279; Juzg. Crim. y Correc. N° 3, Mar del Plata, 6/6/95, en Cuadernos de Bioética, año 1, n° 0, cit., ps. 157 y ss.; ídem, 28/6/96, JA, 1997-I-315.
[18][18] C 1ra. Civ. y Com., San Nicolás, 11/8/94, LL Buenos Aires, 1994-871.
[19][19] Si bien es cierto que “la bioética no puede llevarse a cabo prescindiendo de los cimientos filosóficos que dotan de sentido a su quehacer” (Feito Grande, Lydia: “¿Por qué bioética?”, en Estudios de bioética, cit., p. 7) y que el papel de la reflexión filosófica es fundamental en el discurso bioético (Luna, Florencia y Salles, Arleen L. F.: “Develando la bioética: Sus diferentes problemas y el papel de la filosofía”, en Perspectivas Bioéticas en las américas, año 1, n° 1, FLACSO, Buenos Aires, 1996, p. 12), siendo la bioética un saber práctico interdisciplinario, es claro que para que su “quehacer” y su “discurso” sean correctos, toda consideración bioética que se precie de ser tal debe forzosamente atender a los elementos reales que hacen a su eficacia y operatividad práctica en el “qué-hacer” al que se refieran, por lo que se impone aquí el considerar adecuadamente a la realidad jurídica, en cuanto “dato” de la realidad existente -es decir, al ordenamiento jurídico vigente, como un “algo que está ahí” y que no puede omitirse “ver”-, a fin de no caer en planteos que, ante la “prueba de la realidad” que importa su puesta en práctica, resulten ser ajenos a esa realidad jurídica -en suma, incompatibles con ella-, no resultan ser, por ende, otra cosa que simples teorizaciones abstractas. Entiéndase bien: podrá decirse -con razón- que el pensamiento filosófico tiene un “estilo” y/o “desarrollo” y/o “modo de argumentación” propio, pero la bioética no es filosofía “pura”: es un saber interdisciplinario y, como tal, no puede permitirse discursos descontextudos.
[20][20] Mainetti, J. A.: Bioética sistemática, cit., p. 17. Cfr. Hooft, Pedro F.: “Bioética y derecho”, ED, 132-879; “Bioética, biopolítica y bioderecho”, JA, 1994-II-784. Asimismo, Blanco, Luis G.: “Bioética: Proyecciones y aplicaciones jurídicas”, ED, 158-932.
[21][21] Montejano, Bernardino: Los fines del derecho, Abeledo-Perrot, Bs. As., 1976, pp. 9, 61, 63 y 65.
[22][22] En este orden de ideas, dice Broekman, Jan M.: Encarnaciones. Bioética en formas jurídicas, Quirón, La Plata, 1994, p. 139, que “un «tratamiento autorizado» deja de ser un problema puramente ético, pues el problema ya ha sido medido con una vara jurídica”.
[23][23] Ver Blanco, Luis G. “Algunas consideraciones acerca del ‘bioerecho’ en la Argentina”., en Cuadernos de Bioética, año 3, n° 2, Ad Hoc, Buenos Aires, 1998.
[24][24] Se entiende por tal la fundamentación filosófica de un saber práctico, modesto pero irrenunciable, sobre la base del valor de la autonomía humana y la necesidad de consenso para la organización de la vida jurídica y política, de los que resultarían los “mínimos morales” que fijan el nivel de lo obligatorio y objetivamente exigible para todos los miembros de una sociedad. Ver Cortina, A Ética mínima. Introducción a la filosofía práctica, Tecnos, Madrid, 1986.
[25][25] Bien que “la creación democrática del derecho no garantiza de por sí su legitimidad moral, así como no asegura dé solución justa a todo caso; la creación de normas morales mediante procedimientos discursivos democráticos no garantiza que las reglas resultantes posean validez universal”, ver Vernengo, Roberto J.: “Sobre la producción de normas jurídicas y normas morales”, en Bioética, sociedad y derecho, cit., pp. 188 y ss...
[26][26] Ver Cortina, A.: “Problemas éticos de la información...”, cit., pp. 41 y ss.
[27][27] Para consultar d constitucionalismo provincial y el derecho a la salud véase Demaría Massey - Ezcurdía, María E. - Abatti, E. P. ”La crisis del estado de bienestar y el derecho a la salud”. E-D-, 157-770; Carnota, Walter, “Proyecciones del derecho humano a la salud”. ED.. 20-Vll-1988, pág. 2.
[28][28] Ver Bidart Campos, Germán J.: “La salud propia, las conductas autorreferentes y el plexo de derechos en el sistema democrático”, ED, 165-360.
[29][29] CNCiv, sala H, 12/2/91; Juzg. Crim. y Corerc. N° 3, Mar del Plata, 18/9/95, ambas sentencias en Cuadernos de Bioética, año 2, n° 1, Ad Hoc, Buenos Aires, 1997, pp. 171 y ss.
[30][30] CNCiv, sala G, 11/8/95, ED, 164-651.
[31][31] Entre muchos otros, ver Montejano, B.: ob. cit. en la nota 64. Ver los criterios de justicia distributiva expuestos por Finnis, John: Natural law and natural rightes, Clarendon Press, Oxford, 1996, pp. 173 y ss. Es claro que limitar la noción de justicia a la “no discriminación en la vida social” importa un reduccionismo arbitrario y desacertado, tanto de su concepto como de sus dimensiones jurídicas objetivas.
[32][32] La ley 23.660 (Ley de Obras Sociales, 1988) incluye las obras sociales sindicales los institutos de administración mixta, las obras sociales de la administración central del Estado nacional, sus organismos autárquicos y descentralizados la del Poder Judicial y las de las universidades nacionales, as obras sociales de las empresas y sociedades del Estado; las obras sociales del personal de dirección y de las asociaciones profesionales de empresarios, las obras sociales constituidas por convenio con empresas privadas o públicas; las obras sociales del personal civil y militar de las fuerzas armadas, de seguridad, Policía Federal, y los retirados, jubilados y pensionados de dichas fuerzas (art. 1°).
[33][33] “ Lorenzetti, Ricardo L., Normas Fundamentales del Derecho Privado, Rubinzal-Culzoni, Santa Fe, pág. 277.
[34][34] Ver Kraut, Alfredo, Derecho de los Pacientes, Abeledo-Perrot, Buenos Aires, 1997.
[35][35] En las XVI Jornadas Nacionales de Derecho Civil, en el “Despacho E” de la Comisión N° 9-Interdisciplinario-Bioética y Derecho Civil, se consignó que: “Los principios bioéticos son universalmente aceptados y están implícita o explícitamente recogidos en las legislaciones nacionales de los países signatarios del Tratado de Asunción y constituyen reglas fundamentales en el camino a su integración social, cultural y política”. Estas Jornadas se celebraron entre el 25 y el 27 de setiembre de 1997, en la Ciudad de Buenos Aires, habiendo sido coorganizadas por la Universidad de Buenos Aires y la Universidad Católica Argentina, la conclusión se produjo en la Comisión de Derecho Civil y Bioética, coordinada por quien suscribe la presenta ponencia.
[36][36] Art, 11.”Toco aquello que llegare a conocimiento de las personas cuya actividad se reglamenta en la presente ley, con motivo o en razón de su ejercicio, no podrá darse a conocer -salvo los casos que otras leyes asilo determinen o cuando se trate de evitar un mal mayor y sin perjuicio de lo previsto en el Código Penal-, sino a instituciones, sociedades, revistas o publicaciones científicas, prohibiéndose facilitarlo o utilizarlo con fines de propaganda, publicidad, lucro o beneficio personal”. Art. 19.”Los profesionales que ejerzan la medicina están, sin perjuicio de lo que establezcan las demás disposiciones legales vigentes, obligados a: 1. Prestar la colaboración que les sea requerida por las autoridades sanitarias, en caso de epidemia, desastres u otras emergencias. 2. Asistir a los enfermos cuando la gravedad de su estado así lo imponga (hasta tanto, en caso de decidir la no prosecución de la asistencia, sea posible delega a en otro profesional o en el servicio pública correspondiente” (ley 17.132, Ejercicio de la Medicina, publicada en el B-O-, 3-1-1967).
[37][37] Sin embargo, apunta Kraut, Alfredo ob.cit., ".... el haber omitido la regulación de los derechos de los pacientes -lo que lamentablemente obstaculiza el establecimiento de deberes legales específicos de profesionales y pacientes- y la creciente pauperización y vaciamiento de muchas obras sociales, provocan el incumplimiento o el cumplimiento defectuoso del sistema de prestación (“prestaciones de salud... que respondan al mejor nivel de calidad disponible”, ley 23.661, art. 2°), sin que se garantice a los beneficiarios niveles mínimos de cobertura (decreto 576, reglamentario de la ley 23.661, art. 2°). Estas circunstancias determinan que la relación jurídica de seguridad social se cumpla, pero mediante prestaciones de baja calidad".
[38][38] Mosset Iturraspe - Lorenzetti en Contratos Médicos, pág. 350. analizan los derechos de los beneficiarios en el sistema de obras sociales, y se refieren a los derechos que se desprenden de una adecuada interpretación del ordenamiento jurídico: 1) Derecho a la prestación de los servicios: 2) derecho a la calidad de la prestación; 3) derecho a la seguridad. En el marco de las leyes 23,ó60 y 23.661 sostienen, con fundamento en las normas constitucionales, que estamos en presencia de una relación jurídica de seguridad social, que excluye la posibilidad de un contrato de derecho privado con el paciente. Bueres, en cambio, sostiene que se trata de un contrato a favor de terceros, celebrado entre la obra social y sus médicos a favor del paciente (art. 504. Cód. Civ.), Bueres, Alberto J., Responsabilidad civil de las clínicas y establecimientos médicos, Ábaco, Buenos Aires, 1981; Responsabilidad civil de los médicos, Abaco. Buenos Aires, 1979; 2” ed. Hammurabi. Buenos Aires, 1992.
[39][39] C.S.J. ”González Oronó de Leguizamón, Norma c/Federación de Trabajadores Jaboneros”. L-L-, 1984,11,388 y J-A-, 1984-11,373.
[40][40] En general, no le resulta aceptable a Atienza, Manuel: “Juridificar la bioética. Bioética, derecho y razón práctica”, en Claves de Razón Práctica, n° 61, Madrid, abril 1996., p. 7, la conexión efectuada por Gracia del “nivel 1” de principios bioéticos con el “derecho”, dado que, aunque pudiera aceptarse -dice- que el anterior configurase una especie de mínimo ético, “de ahí no se sigue la vinculación que él (Gracia) establece de lo jurídico con el primer nivel (...), esto podría resultar cierto en relación al derecho del Estado liberal (o con ciertas ramas del derecho), pero no parece serlo en relación con el derecho del Estado social y democrático que proclama como valores consustanciales (entre otros) el bienestar y la autonomía de los individuos”, como sucede, por ejemplo, en el derecho argentino.
[41][41] V.gr., el principio de beneficencia, entendido como deber y proyectado a la faz pública, es propio del derecho, tal como lo demuestran las numerosas sentencias judiciales argentinas que han ordenado la efectivización de determinadas prestaciones sanitarias, v.gr., ordenando la provisión de medicamentos (Juzg. Nac. 1ra. Inst. Civ. N° 105, 2/4/96, en Cuadernos de Bioética, año 1, n° 0, Ad Hoc, Buenos Aires, 1996, ps. 147 y ss.; Juzg. Crim. y Correc. N° 3, Mar del Plata, 20/12/96, ED, 172-234); disponiendo el mantenimiento de cobertura y atención médica (v.gr., Juzg. Nac. 1ra. Inst. Civ. N° 73, 22/11/95, ED, 165-212) y de cobertura integral -médica, psicológica y farmacológica- (v.gr., CNCiv, sala F, 23/10/97, ED, ejemplar del 23/4/98, pp. 5 y ss.) o la prestación de servicios médico-técnicos (v.gr., Juzg. Crim. y Correc. N° 3, Mar del Plata, 14/2/96, LL Suplemento de Derecho Constitucional, ejemplar del 21/3/97, pp. 48 y ss.; CNCiv, sala C, 7/11/96, ED, 173-176), o imponiendo medidas de bioseguridad (v.gr., Juzg. Crim. y Correc. N° 3, Mar del Plata, 22/10/93, ED, 155-211), aún ponderando su primacía sobre el principio bioético de justicia (aquí, en materia de justicia sanitaria) en lo referente a la provisión de un medicamento a un paciente (Juzg. Crim. y Correc. N° 3, Mar del Plata, 3/5/91, ED, 144-255), en todos estos casos, ante incumplimientos por parte de prestatarios de recursos y/o servicios que resultaban bioéticamente maleficentes (de allí la diferenciación necesaria, antes apuntada, entre los principios de beneficencia y de no-maleficencia).
[42][42] Juzg. Crim. y Correc. N° 3, Mar del Plata, 6/12/96, JA, 1997-III-376. Ver Andruet, Armando S. (h.), “Reflexiones a propósito de la esterilización de los incapaces”, ED, 170-911.
[43][43] Martín Mateo, Ramón: Bioética y derecho, Ariel, Barcelona, 1987, p. 10.
[44][44] Berizonce, Norberto F.: “El activismo de los jueces”, LL, 1990-E-936.
[45][45] Juzg. Crim. y Correc. N° 3, Mar del Plata, 5/9/97, en Quirón, vol. 29, n° 1, Fundación Dr. José María Mainetti para el progreso de la medicina, La Plata, 1998, pp. 9 y ss.
[46][46] Superior Tribunal de Entre Ríos, Sala N° 1 en lo Penal, 9/12/96 , en estos Cuadernos de Bioética, año 3, n° 2, cit. Ver Blanco, Luis G., “Esterilización terapéutica de adultos capaces (Consideraciones bioético-jurídicas)”, ED, 161-204.
[47][47] Ver Kraut, Alfredo J.: “El mito de la mala praxis médica”, JA, 1988-II-589.
[48][48] Juzg. Crim. y Correc. N° 3, Mar del Plata, 12/8/91, ED, 145-439; ídem, 23/8/96, JA, 1997-IV-350.
[49][49] Luna, F. y Salles, A. L. F.: op. cit., p. 19.
[50][50] Destaca -con razón- Drane, J. F.: ob. cit., p. 415, que “en el ámbito clínico (...) se plantean disyuntivas que dificultan mucho la adopción de decisiones acertadas. Muchos casos clínicos son trágicos en el sentido de que todas las opciones parecen ser malas, y sin embargo hay que hacer algo. En muchos casos los riesgos son grandes y las consecuencias son difíciles de prever y de aceptar”.
[51][51] López Azpitarte, Eduardo: Ética y vida. Desafíos actuales, Paulinas, Madrid, 1990, p. 116, refiriéndose a situaciones ortotanásicas neonatales en casos límite.
[52][52] Ver Francesc, Abel, S.J.: “Los comités de ética en el diálogo interdisciplinar”, en Labor Hospitalaria, n° 209, Barcelona, 1988, ps. 207 y ss.; Bordín, Celia, Fracapani, Marta, Giannacari, Liliana y Bochatei, Alberto: Bioética. Experiencia transdisciplinar desde un comité hospitalario latinoamericano, Univ. Nacional de Cuyo, Facultad de Ciencias Médicas, Mendoza, 1994.; Cragno, Norberto, “Comités intrahospitalarios de bioética”, en Ethica, Órgano de difusión del Consejo de Médicos de la Provincia de Córdoba (Rep. Argentina), año III, n° 13, 1994, pp. 27 y ss.; Tealdi, Juan C. y Mainetti, José A.: “Los comités hospitalarios de ética”, en Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana, año y n° cit., pp. 43 y ss.
[53][53] Ver Beca, I., Juan P. y Kottow L., Miguel: Orientaciones para Comités de Ética Hospitalaria, Serie Documentos, Programa Regional de Bioética OPS/OMS, Santiago de Chile, 1996.
[54][54] Ver Cecchetto, Sergio: “El hospital por asalto”, Separata de La filosofía en los laberintos del presente, Sociedad Filosófica de Buenos Aires, Biblos, Buenos Aires, 1995.
[55][55] Martín Mateo, R.: ob. cit., p. 179, al decir que los profesionales de la medicina “crean derecho por vía parajudicial”.
[56][56] Ver el dictamen del CHB del Hospital “J. B. Iturraspe” (Ciudad de Santa Fe) publicado en Cuadernos de Bioética, año 3, n° 2, Ad Hoc, Buenos Aires, 1997, recomendando la procedencia de una ligadura tubaria como medio de planificación familiar en un caso en que aquella resultaba fáctica y éticamente justificable, con fundamento particular en la Convención sobre la Eliminación de todas las Formas de Discriminación contra la Mujer.
[57][57] Ver Bordín, C. y otros, cit. Asímismo, Cragno, Norberto: op. cit., pp. 27/32
[58][58] Con respecto al dictámen del Comité de Bioética del Hospital Iturraspe, cabe destacar su correcto enfoque biojurídico, considerando al ordenamiento jurídico en su totalidad y no, tan sólo, a la norma local referente a la esterilización terapéutica humana, precepto -al igual que cualquier otro similar (v.gr., el art. 20, inc. 18, de la ley 17.132)- sobre el que priman los arts. 12, inc. 1., y 16, inc. 1., e., de la Convención sobre la Eliminación de todas las Formas de Discriminación Contra la Mujer, pudiendo entenderse que aquellos han sido tácitamente derogados por tales normas de fuente originariamente internacional, en cuanto estos últimos atienden al derecho a decidir el número de hijos, los medios para ejercer tal derecho, y el acceso a servicios de atención médica referentes a la planificación familiar (Blanco, Luis G.: “Educación sexual y planificación familiar: su marco normativo constitucional”, en Derecho de Familia. Revista Interdisciplinaria de Doctrina y Jurisprudencia, n° 11, Abeledo-Perrot, Buenos Aires, 1997, pp. 91 y ss.). De allí que opiniones tales como la de Chiesa, Pedro J. M.: “El estatuto biológico-moral. Sobre la procreación humana y las denominadas técnicas de reproducción artificial”, en El derecho frente a la procreación artificial, varios autores, Ábaco, Buenos Aires, 1997, p. 57, nota 29, según la cual la esterilización constituiría el delito penal de lesiones gravísimas “aún cuando haya consentimiento del paciente”, no sólo ignoran olímpicamente a las normas locales sobre la materia, sino también a preceptos de rango constitucional.
[59][59] Ver Francesc, Abel, S.J.: “Los comités de ética en el diálogo interdisciplinar”, en Labor Hospitalaria, n° 209, Barcelona, 1998, pp. 207 y ss. Para los Comité de Ética de Investigación Clínica en particular, ver Salas, Sofía P.: “Estructura y función de los comités de ética de la investigación clínica”, en Cuadernos del Programa Regional de Bioética, n° 3, Programa Regional de Bioética para América Latina y el Caribe OPS/OMS, Santiago de Chile, 1996, pp. 89 y ss.
[60][60] Ver Hooft, Pedro F.: “Ciencia y razón (Experimentación con seres humanos y ética de la responsabilidad)”, LL, 1993-B-885.
[61][61] Ver Blanco, Luis G. y Wainer, Gerardo G.: “Reflexiones acerca de la información que se suministra al paciente oncológico”, en estos Cuadernos de Bioética, año 2, n° 1, cit., pp. 25 y ss.
[62][62] Mainetti, J. A.: Bioética sistemática, cit., ps. 53/4. En general, ver Beauchamp, T. L. y otro, ob. cit., ps. 142 y ss.; Durand, G., ob. cit., ps. 42 y ss.
[63][63] La paternidad de esta opinión pertenece a Broekman, J. M.: ob. cit., p. 64.
[64][64] Ver Vidal, Susana M.: “Consentimiento informado y toma de decisión en la práctica clínica”, en Quirón, vol. 26, n° 3, La Plata, 1995, pp. 91 y ss.
[65][65] Ver el didáctico estudio de Sánchez González, Miguel A.: “El consentimiento informado: Un derecho del enfermo y una forma distinta de tomar las decisiones”, en Cuadernos del Programa.., n° 2, cit., pp. 77 y ss.
[66][66] Desde una óptica exclusivamente jurídica (no bioética), ver Highton, Elena I. y Wierzba, Sandra M.: La relación médico-paciente: El consentimiento informado, Ad-Hoc, Buenos Aires, 1991.
[67][67] Ver Vidal, Susana M.: “De la defensa contra la malpraxis al consentimiento informado”, en Ethica, Órgano de Difusión del Consejo de Médicos de la Provincia de Córdoba (Rep. Argentina), año IV, n° 15, 1995, pp. 30 y ss.
[68][68] Weingarten, Celia: “Contrato y responsabilidad médica: El deber de información y el consentimiento informado (Una visión crítica)”, JA, 1997-I-823.
[69][69] Macklin, Ruth y Luna, Florencia: “Bioethics in Argentina: A country report”, en Bioethics, Vol. 10, n° 2, Basil Blackwell Ltda., Oxford, UK / Cambridge, U.S.A., 1996, p. 144: afirman: “Argentina law has until recently been silent on a topic that has received much legal attention in other countries: legislation and court cases concerning refusal on life-sustanting treatment and withholding or withdrawing life supports”. No podemos dejar de recordar aquí que, por ejemplo, el párr. 1ro. del art. 19, inc. 3°, de la ley 17.132, de Ejercicio de la Medicina -de aplicación territorial en la Ciudad de Buenos Aires y territorios nacionales-, que data de enero de 1967, indica que los profesionales que ejerzan la medicina están obligados “a respetar la voluntad del paciente en cuanto sea negativa a tratarse o internarse, salvo los casos de inconciencia, alienación mental, lesionados graves por causa de accidentes, tentativas de suicidio o de delitos”.
[70][70] 1ra. Inst. Civil, Juzg. N° 9, Capital, 4/12/86, LL, 1987-A-84.
[71][71] CNCiv, sala H, 21/2/91, en Cuadernos de Bioética, año 2, n° 1. cit., pp. 171/2.
[72][72] En general, sin perjuicio de que puedan establecerse niveles de competencia -con sus respectivas consecuencias decisorias- (ver Beauchamp, T. L. y otro: ob. cit., pp. 132 y ss.; Macklin, R. y otra, ob. cit., pp. 107 y ss.), puede decirse que un paciente es competente cuando puede comprender la naturaleza y consecuencias de su estado (enfermedad) y del tratamiento médico propuesto, contando con capacidad de elección basada en las expectativas médicas (cfr. Kottow, M. H.: Introducción..., cit., pp. 145/6). Para los conceptos de competencia e incompetencia y la determinación de esta última, en particular, ver Simón Lorda, Pablo: “La evaluación de la capacidad de los pacientes para tomar decisiones y sus problemas”, en Feito Grande, Lydia (ed.): Estudios de Bioética, ob. cit., pp. 119 y ss.
[73][73] Publicado en Cuadernos de Bioética, año 3, n° 2, Ad Hoc, Buenos Aires, 1998
[74][74] Ver Gorvein, Nilda S. y Polakiewicz, Marta: “El derecho del niño a decidir sobre el cuidado de su propio cuerpo”, en Bioética, sociedad y derecho, cit., pp. 83 y ss. Para las situaciones ortotanásicas en particular, ver Blanco, L. G.: Muerte digna..., cit., pp.107/114.
[75][75] Ver el trabajo de Manuel A. Vega y Roberto Arribere publicado Cuadernos de Bioética, Año 3, n° 2, Ad Hoc, Buenos Aires, 1998..
[76][76] Ver Beuchamp, T. L. y otro: ob. cit., pp. 241 y ss.; Durand, G.: ob. cit., pp. 47/8.
[77][77] Tal como aconteció, puede decirse que por primera vez, por iniciativa del juez estadounidense Richard Hughes, en 1976, en el célebre caso de Karen Ann Quinlan, y que, en Argentina, se ha tornado práctica de estilo (por cierto ponderable) del Juzgado en lo Criminal y Correccional N° 3 de Mar del Plata, a cargo del doctor Pedro F. Hooft,
[78][78] Cfr. Carnota, Walter F.: “El dictamen bioético”, JA, 1997-IV-350.
[79][79] De acuerdo con el sistema constitucional argentino (organización institucional federativa), dichos cuerpos normativos son locales. Así, el Código Procesal Civil y Comercial de la Nación admite la producción de medios de prueba no previstos expresamente por la ley (art. 378, párr. 2do.) -como podría considerarse a un dictamen bioético- y, en materia de prueba pericial, contempla la posibilidad de requerir consultas científicas o técnicas -donde puede comprenderse a un dictamen tal-, a petición de parte o de oficio (art. 476) y, con respecto a las facultades instructorias y probatorias de los órganos jurisdicionales, los habilita para “decidir en cualquier estado de la causa la comparecencia de (...) peritos (...), para interrogarlos acerca de lo que creyeren necesario” (art. 36, inc. 2°, b.) -aquí, en cuestiones bioéticas-, de donde resulta el aval normativo, por aplicación extensiva y analógica de estos preceptos, para requerir judicialmente un dictamen bioético, sea de un CHB o de un Comité de Bioética “ad hoc”.
[80][80] Ver Kottow L., Miguel H.: “Esbozo multicultural del principialismo bioético”, en Cuadernos del Programa ...cit, pp. 29 y ss.
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