Derecho a la salud. Bioetica

por Dra. Teodora Zamudio
En "Derecho a la salud. La experiencia argentina". Seminario de Bioética y Ciencias Médico-Biológicas. Organizado por BioDiv y Ministerio de Salud de Perú. Lima - Perú 16 al 18 de Noviembre de 1998
I. Los conflictos éticos en la práctica clínica
II. La biojurídica y la bioética.
III. La relevancia jurídica de la función consultiva de los Comités Hospitalarios de Bioética (CHB) y el rol del “consentimiento informado” en materia de toma de decisión .

I. Los conflictos éticos en la práctica clínica
El ejercicio de la medicina ha generado siempre diversos y variados problemas, conflictos éticos en la práctica clínica cotidiana, lo cual importa que la decisión médica que se adopte sea, a la vez y en su contexto propio, una decisión ética[1][1]. Actualmente, estas cuestiones conflictivas se han acrecentado y tornado notoriamente más complejas[2][2], lo cual ha obligado a cambiar (en rigor, a estructurar) los procedimientos de toma de decisión en la práctica clínica.
Es suficiente recordar que, en medicina intensiva, tanto en razón del llamado imperativo tecnológico -según el cual “todo lo que (tecnológicamente) puede hacerse, debe hacerse” (luego, “es lícito”)[3][3] cuanto por la influencia de ideologías socioculturales, excediendo de sus límites terapéuticos y deontológicos, se ha prolongado la permanencia en las Unidades de Terapia Intensiva, convirtiéndose, en numerosos casos, en una deformación exagerada y sin sentido del proceso de morir, en una cruel e irracional agonía de pacientes que están más allá de toda posibilidad actual de curación (encarnizamiento médico). Este fenómeno ha conducido a la determinación de la futilidad del acto médico, a la instrumentación de decisiones anticipadas de no reanimación (DNR), al establecimiento de criterios de ingreso, permanencia y egreso de las tales unidades asistenciales, a la formulación de directrices para el retiro de los medios de soporte vital en pacientes irrecuperables -v.gr., en estado vegetativo persistente-, etcétera., con la consecuente formulación de la exigencia ética y su correlativo derecho a morir con dignidad, entre otras cuestiones, de órganos jurisdiccionales[4][4].
El cuestionamiento de la tradicional relación médico-paciente (asimétrica, vertical y paternalista[5][5], cuando no autoritaria) llevó al reconocimiento del paciente como agente moral, responsable en la atención de su salud, capaz de saber y decidir (y que cuenta con derechos a todo este respecto), y a la enunciación de numerosas cartas y declaraciones de derechos del paciente y en la sanción de leyes de igual contenido (v.gr., en Argentina, la ley n° 3076 de la Provincia de Río Negro)[6][6], contemplándose expresamente así, entre otros, el derecho a la disidencia terapéutica y al rechazo, limitación o supresión de un tratamiento por parte del paciente competente debidamente informado o de sus cuidadores primarios (cónyuge, parientes, representantes legales, otras personas a cargo), en caso de incompetencia del anterior[7][7].
Por su parte, el acceso igualitario a los servicios de salud (si bien complejo, exigible) y la justa asignación de los recursos médicos: humanos, de infraestructura, tecnológicos, medicamentos, distribución del tiempo, etcétera, a fin de asegurar el derecho a la preservación de la salud -en Argentina, de rango constitucional-[8][8], es también un factor determinante de la problemática indicada.
Por consiguiente, la ética médica ha debido “encontrar tanto respuestas propias a los progresos modernos de la medicina como a las nuevas expectativas de los hombres y a las relaciones sociales que han cambiado”, debiendo tenerse presente al efecto la indispensable necesidad de contar con una adecuada fundamentación de la misma, dado que el simple “establecimiento de deberes no es ninguna fundamentación y de ningún modo garantiza su realización”[9][9].
La bioética, ha demostrado ser “en primer lugar, un método de reflexión (tanto a nivel de fundamentación como de procedimiento) que sirve al fin de dar respuestas a los problemas éticos que se han suscitado en las profesiones relacionadas con las ciencias de la vida y de la salud”[10][10]; más aún: “ha probado ser un foro de discusión y debate acerca de la necesidad de explicitar una nueva moral que se convenga con las nuevas realidades científicas y los nuevos intereses sociales”[11][11] y, enfrenta hoy básicamente dos cuestiones: su fundamentación y la validación normativa de sus preceptos. Para con ello y sobre su base, establecer correctamente los procedimientos de toma de decisión, pues la bioética médica[12][12], con sus características propias de disciplina racional, pluralista y secular[13][13], intenta obtener métodos de análisis y procedimientos de resolución de los problemas, conflictos y dilemas antes indicados, mediante una metodología que permita su enfoque y estudio, y la consecuente toma de decisiones[14][14], esto es, “situadas” -en cada caso concreto y conforme a sus peculiaridades propias-, racionales, meditadas, argumentadas y honestas.
Prueba de ello son las sentencias judiciales que, atendiendo al ordenamiento jurídico considerado en su totalidad y mucho más allá de la sola letra de alguna ley -ante su silencio o restricciones-, concedieron, equitativa[15][15] y pretorianamente -merced a una correcta lógica jurídica[16][16]- autorización para proceder a la ablación y trasplante de órganos entre dadores (vivos) y receptores en hipótesis no contempladas expresamente por la ley[17][17], y aún -ante la ausencia de toda norma legal y conforme a los principios generales del derecho- para efectuar una intervención quirúrgica correctiva destinada a adecuar los genitales de un seudohermafrodita (dismorfismo genital congénito) al sexo femenino y rectificar sus anotacions registrales (cambio de sexo y de nombre), pues había sido inscripto en el Registro del Estado Civil como varón[18][18].
Con ello, se debe tener claro que el derecho argentino no admite jerarquización procedimental a priori alguna de los principios bioéticos, lo que torna falto de idoneidad a cualquier procedimiento de toma de decisión que así lo haga, por lo que el sostener la procedencia de un sistema tal importa, en general y en Argentina, un planteo bioético descontextuado e irrealista[19][19]

II. La biojurídica y la bioética.
Las cuestiones bioéticas requieren de una prudente y adecuada respuesta jurídica de forma tal que el bioderecho importa la institucionalización jurídica de la bioética[20][20], y porque la ética, por sí sola, no brinda la indispensable seguridad jurídica -fin del derecho que “fundamentalmente significa el saber a qué atenerse en el actuar social con implicaciones jurídicas” [21][21], lo cual requiere de la existencia de normas legales claras que indicarán genéricamente cuándo y en qué condiciones puede procederse (o no) a efectuar un determinado acto médico “difícil” (v.gr., dación en vida de órganos para trasplantes)[22][22].
Ello no quiere decir que las normas jurídicas sean de aplicación imperativa y automática, ni que ellas constituyen una suerte de “moral blindada”[23][23], de bajas expectativas, por la simple razón de que los valores que el derecho debe tender a realizar (justicia, orden, paz, seguridad, bien común) superan con creces a una pretendida “ética mínima”[24][24] -cuyo contenido no resulta ser muy distinto, en lo primordial, de lo que los juristas denominan “principios generales del derecho”-, alcanzada a través de la llamada “creación democrática del derecho” que, en definitiva, encuentra el “fundamento” de las normas éticas y jurídicas en el “consenso” social y democrático[25][25].
Claro está que con ello -en cuanto a la “ética discursiva”- no se quiere decir que no se deba dialogar “éticamente” (virtuosamente), diálogo dotado de moralidad y orientado al entendimiento y al logro de determinados “acuerdos”, reales y situados, reconociéndose y respetándose al “otro” como un sujeto capaz de plantear pretensiones dotadas de sentido y validez. Así, en estos términos, las reglas de la ética dialógica revisten cierta utilidad para los procedimientos de toma de decisión y, en particular, para la prestación del consentimiento informado[26][26]. Pero de allí a intentar fundamentar alguna “ética” a partir del a priori de la comunicación y como consecuencia suya la búsqueda y aceptación del acuerdo, erigido en fuente normativa, realmente hay una distancia considerable.
Los principios bioéticos resultan receptados -aunque con su impronta propia- en el derecho argentino. Así, el de beneficencia se relaciona, básicamente, con la promoción del “bienestar general” (Preámbulo de la Constitución Nacional) en materia de salud y con el derecho a la preservación de la salud -contemplado por diversas normas, de fuente originariamente internacional (Declaración Universal de los Derechos Humanos (ONU), Declaración Americana de los Derechos y los Deberes del Hombre (OEA), Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (ONU), Convención Americana sobre Derechos Humanos (Pacto de San José de Costa Rica), Convención sobre los Derechos del Niño (ONU), Convención sobre Eliminación de toda forma de Discriminación de la Mujer (ONU) y otras)-, así como también con la protección del usuario de los servicios de salud (art. 42, Const. Nac.).
Por su parte, la mayoría de las constituciones provinciales contienen cláusulas expresas que obligan a cubrir el derecho a la salud. La Constitución de Santa Fe “tutela la salud como derecho fundamental del individuo e interés de la colectividad-“ (Art 19). La Constitución de Tucumán asegura el goce de un derecho a la integridad psicofísica y la protección del discapacitado (art. 35) ; la de Córdoba reconoce un derecho a la vida, la salud, la integridad psicofísica (art. 19). Las constituciones más modernas definen la salud como un derecho inherente a la vida, sin perjuicio de resaltar que se trata de un bien social (Salta, art. 40). Las de Jujuy (art. 21) y San Luis (art. 57), definen la salud con un criterio amplio, partiendo de una concepción del hombre como unidad biológica, psicológica y cultural en relación con su medio social. Con el mismo sentido, enuncia el concepto de salud la de San Juan. El Estado garantiza el derecho a la salud a través de medidas concretas y mediante la creación de condiciones económicas, sociales, culturales y psicológicas favorables. Igualmente, asigna a los medicamentos el carácter de bien social básico y tiene que garantizar por ley el fácil acceso a los mismos. La actividad de los profesionales de la salud debe considerarse una función social (art. 61).
En la Constitución de Santiago del Estero, dentro del capítulo “Régimen de Salud”, se indica que el “Estado provincial asegurará la salud como derecho fundamental de la persona humana. Para ello, creará una organización técnica adecuada que garantice la promoción, prevención, reparación y rehabilitación de la salud física, mental y social, pudiendo convenir al respecto con la Nación, otras provincias y asociaciones privadas” (art. 70).
La Constitución de Formosa reconoce explícitamente el derecho a la salud y se propone implementar su atención primaria con el espíritu de la justicia social (art. 80). La Constitución de Río Negro establece que la salud “es un derecho esencial y un bien social que hace a la dignidad humana. Los habitantes de la provincia tienen derecho a un completo bienestar psicofísico y espiritual, debiendo cuidar la salud y asistirse en caso de enfermedad” (art. 59) y establece que los medicamentos son un bien social básico y fundamental[27][27].
Por su parte el principio de autonomía, con la protección de la dignidad humana, el respeto a la libertad, a la intimidad y a la privacidad, y la salvaguarda de las conductas autorreferentes de disposición del propio cuerpo (exclusivas del sujeto que las adopta, libradas a su criterio y referidas sólo a él -por lo cual no vulneran al principio de no maleficencia, ya que no perjudican a terceros-, comprendidas en la cláusula del art. 19 de la carta magna.), como el rechazo a un tratamiento médico[28][28], temperamento reiteradamente admitido por nuestra jurisprudencia (v.gr., ya a una amputación[29][29], ya a transfusiones de sangre[30][30]); el de no-maleficencia, de una forma u otra, late en numerosas normas jurídicas (v.gr., el art. 1109, párr. 1ro., Código Civil, en cuanto programa el resarcimiento de cualquier daño causado), y el de justicia es propiamente jurídico[31][31].
El sistema prestacional -obligación de prestar asistencia médica- puede, en Argentina ser público o privado (sistema de medicina privada y de obras sociales)[32][32]. En la ley 23.660 quedan comprendidas casi todas las obras sociales de los distintos sectores de la sociedad. Por esta ley, las obras sociales destinarán sus recursos en forma prioritaria a prestaciones de salud: en este tema, están obligadas a brindar servicios médicos mínimos a todos su afiliados; asimismo, formarán parte del Sistema Nacional del Seguro de Salud (ley 23.661, art. 3°). La ley incluye, en calidad de beneficiarios de las obras sociales, a todos los trabajadores -y sus grupos convivientes-, que presten servicios en relación de dependencia tanto en el sector público como privado, y a los jubilados y pensionados nacionales y municipales (arts. 8° y 9°).
La ley 23.661 (sancionada junto con la anterior, el 29 de diciembre de 1988) ha creado el Sistema Nacional de Salud, con los alcances de un seguro social, a efectos de procurar ”el pleno goce del derecho a la salud para todos los habitantes del país, sin discriminación social, económica, cultural o geográfica. El seguro se organizará dentro del marco de una concepción integradora del sector salud, donde la autoridad pública afirme su papel de conducción general del sistema, y las sociedades intermedias consoliden su participación en la gestión directa de las acciones en consonancia con los dictados de una democracia social moderna” (art. 1°). El seguro tendrá como objetivo fundamental “proveer el otorgamiento de prestaciones de salud igualitarias, integrales y humanizadas tendientes a la promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud, que respondan al mejor nivel de calidad disponible y que garanticen a los beneficiarios la obtención del mismo tipo de nivel de prestación, eliminando toda forma de discriminación sobre base de un criterio de justicia distributiva” (art. 2°). La normativa aludida establece: a) un derecho a la salud; b) fija un límite a su ejercicio en relación a la calidad disponible (desarrollo progresivo en relación a los recursos); c) otorga una garantía mínima al mismo tipo de prestación; d) rigen los principios de justicia distributiva. Esto determina a distinguir: 1. derecho fundamental a la salud; 2. el ejercicio de ese derecho; 3. la garantía otorgada” [33][33].
Por otro lado, dado que el principio de centralidad de la persona determina una simbiosis jurídica público - privada conocida como ‘derecho civil constitucional’[34][34] se ha desdibujado la diferenciación de los derechos público y privado, normas de una y otra fuente se conjugan en la protección y enunciación del derecho a la salud tanto a niveles nacionales cuanto provinciales, con raigambre constitucional y son vistos como pautas directrices en la lenta construcción del derecho supranacional dentro del MERCOSUR[35][35].
Por su parte, el Código Penal se refiere a la protección de “cuerpo o salud” (art. 89), y reprime el abandono de persona (arts. 106 y 108) y las conductas lesivas del bien jurídico salud pública (arts. 200 a 208). Asimismo, en el orden nacional pueden citarse las leyes 12.331 (profilaxis de enfermedades venéreas); 12.317 (denuncia de enfermedades transmisibles); 12.670 (vacunación antidiftérica); 13.266 (profilaxis del paludismo); 17.132 (ejercicio de la medicina)[36][36]; 17.565 (ejercicio de la farmacia); 18.691 (especialidades medicinales); 21.902 (sistema nacional integrado de salud); 22,109 (vacunación antivariólica); 22.341 (sistema de protección integral de personas discapacitadas); 22.360 (prevención y lucha contra el mal de Chagas); 23.611 (lucha contra el cáncer); 23.798 (prevención y lucha contra el sida); 24.193 (nueva Ley de Trasplantes de Órganos Humanos).
Si bien las leyes aludidas no hacen referencia expresa a los derechos de los paciente[37][37]; puede inferirse de su texto la existencia de un derecho a prestaciones de servicios de calidad en el marco de una relación jurídica de seguridad social[38][38], que debiera ser integral y óptima[39][39].
Ello así, jurídicamente, está claro que para hablar de “mínimos morales” y hacer mérito de la (im)procedencia de jerarquizaciones procedimentales a priori de los principios bioéticos, es necesario tener bien presente el efectivo rango jurídico de los mismos[40][40], que puede ser muy distinto del asignado de modo abstracto[41][41].
Y, si son los jueces -por lo menos, en Argentina- quienes estilan decidir cuestiones bioéticas “difíciles” y/o “corregir” los “legalismos” o ante la “amenaza” de hipotéticas e inexistentes “responsabilidades legales” de quienes suelen tomar las “decisiones” ético-clínicas (en general, los médicos) ello corrobora la falta de adecuación fáctica del apriorísticos “niveles de decisión” a la realidad clínica[42][42]. Dada la complejidad propia de las cuestiones bioéticas resulta harto comprobado “que las decisiones demandadas por los múltiples casos específicos no pueden venir rígidamente precondicionadas por la ley”[43][43], y porque “el ordenamiento jurídico no se agota en la ley, ni ésta puede ser ya concebida como fuente acabada, omnicomprensiva y perfecta donde se prevén todas las soluciones”[44][44].
Por ejemplo, los jueces han facultado a los médicos tratantes para efectuar una inducción de parto y, en su caso, una intervención cesárea a una mujer enferma que se encontraba cursando las veintiséis semanas y media de un embarazo que ponía en grave peligro su vida[45][45], o bien, autorizado intervenciones quirúrgicas esterilizantes en adultos capaces, pese a estar claramente dadas las condiciones médicas y éticas para efectuarlas, ello ante la imprudente reticencia incausada de los médicos tratantes[46][46] (algunos de los cuales parecen no querer o no poder entender que cualquier temperamento adoptado conforme a la lex artis jamás puede generar responsabilidad jurídica alguna[47][47]) o por otros motivos similares[48][48] y así, salvar las negativas “legales” de los profesionales.
Por lo demás, es obvio que “del hecho de que haya legislaciones de avanzada no se sigue que el problema moral esté resuelto”[49][49], así como tampoco lo estará el problema jurídico -siendo una ilusión creer que su solución ha de provenir tan sólo de la ley, con lo que se la mistifica-, ya que, por un lado, la materia justiciable es siempre contingente, móvil y variable, por lo que debe atenderse, siempre y forzosamente, a las peculiaridades fácticas propias de cada caso a resolver y, por el otro, porque las concepciones “estáticas” del derecho nada solucionan, pues también acontecen conflictos entre valores y/o principios y/o normas jurídicas de distinto o de igual grado (v.gr., entre el derecho a la intimidad y el derecho o libertad a la información pública) que las leyes no pueden “obligar” a que los órganos jurisdiccionales resuelvan aplicando simplemente alguna norma jurídica previamente establecida.
Así como no corresponde rendir pleitesía a las normas jurídicas -no siempre acordes con el pensamiento bioético-, tampoco cabe sublimar a los procedimientos ético-clínicos de toma de decisión, pues unas y otros sólo son “herramientas de trabajo” destinadas al logro del bien humano en numerosas ocasiones conflictivas y a pesar de todas las oscuridades que pueden presentarse en el caso concreto[50][50], mediante la prudente elección de algún temperamento clínico en vistas a un bien específico (situado), aunque no se llegue nunca a saber cuál opción hubiese sido la mejor[51][51].

III. La relevancia jurídica de la función consultiva de los Comités Hospitalarios de Bioética (CHB) y el rol del “consentimiento informado” en materia de toma de decisión .
Cabe señalar la importancia de la función consultiva de los CHB[52][52] en materia de problemas, conflictos y dilemas éticos que surgen durante la práctica de la medicina hospitalaria[53][53]. Sus recomendaciones carecen de fuerza vinculante de acuerdo con el art. 4 de la ley 24.742; pero resultan fundamentales en la materia si responden a encuadres creativos para el manejo de situaciones bioéticas en este ámbito hospitalario[54][54], a punto tal que sus dictamenes pueden constituir “fuente de derecho”[55][55], especialmente de no estar legislada la cuestión de que se trate, o de estarlo, en alguna norma legal particular, en forma deficiente o anacrónica.
Por ello, corresponde ponderar a los dictamenes provenientes de CHB que, considerando al ordenamiento jurídico en su totalidad y no, tan sólo, a alguna norma legal supuestamente específica, dieron cabal consideración y respuesta biojurídica a situaciones que les fueron llevadas a consulta[56][56], temperamento que debe difundirse y fomentarse, al igual que, en casos biojurídicamente paradigmáticos -o ante determinados problemas prácticos (v.gr., ausencia o desconocimiento de paradero o de la existencia de los representantes legales de un individuo jurídicamente incapaz y bioéticamente incompetente que debe ser internado e intervenido quirúrgicamente)-.
Los diversos Comités Hospitalarios de Bioética tienen una clara idea de sus funciones[57][57] y vienen trabajando encomiablemente en la materia[58][58]. En todo caso, si la ley 24.742 ha incurrido en una confusión sobre los Comités de clínica y los de investigación, pues las funciones e integración de uno y otro Comité son distintas[59][59], no se trata de una tendencia general, ni siquiera a nivel legislativo, pues, por ejemplo, la ley bonaerense 11.044, de “Investigación en Salud” (B.O. Bs. As., 25/1/91) contempla correctamente a los Comités de Ética de Investigación Clínica[60][60], y otro tanto hace la Disposición 969 de la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica, sobre “Especialidades medicinales. Régimen aplicable a los estudios clínicos de tecnología médica” (B.O., 11/3/97), al regular a los Comité de Ética Independiente a sus efectos, salvando así, de cierta forma, el error obrante en la ley 24.742.
En cuanto al principio de autonomía-, acerca de cuya conceptualización bioética y su virtualidad jurídica[61][61] como un recaudo previo a cualquier tratamiento o intervención médica, comprensivo de dos exigencias básicas -debida información (pues no se puede tomar decisiones en la ignorancia) y libre adhesión- que se desdoblan conformando cuatro elementos -revelación (adecuada y veraz) de la información; comprensión de la información; consentimiento voluntario y capacidad (competencia) para consentir[62][62]- cabe considerarlo como "un acto jurídico efectuado dentro de un marco clínico"[63][63], es claro que este proceso comunicacional complejo y meditado[64][64] importa un adecuado proceso de toma de decisión, con la participación activa del principal interesado: el paciente[65][65]. No es el “consentimiento contractual” de nuestro Código Civil[66][66] ni, menos aún, algún respaldo “legal” (prueba documental preconstituida, mediante la rúbrica de algún formulario impreso) ante eventuales procesos judiciales por mala praxis médica, lo que haría peligrar su esencial fundamento ético[67][67].
Por todo lo cual no resulta correcto hacer mérito de la “autonomía” del paciente tan sólo desde el derecho civil, diciéndose, por ejemplo, que la “teoría” del consentimiento informado “atribuye al «asentimiento (del paciente) el valor del consentimiento», cuando en realidad no hay un verdadero acto de autodeterminación por parte del paciente, pues carece de la «libertad e intención» necesarias que el consentimiento implica” -esto último, dados los factores que lo restringen (falta de conocimientos médicos; su condición de enfermo; dependencia y sumisión con respecto al médico; desigualdad en la contratación, etc.)-, y así, diciéndose que el modelo prevaleciente de contratación de servicios médicos es el “contrato de adhesión individual”, opinar que se correría “el peligro de que bajo el «aparente» consentimiento del paciente (...) se legitime cualquier práctica médica, convirtiéndose en un mero formalismo, protector corporativo de la mala práctica médica” -obviamente, esto último “no cubre la responsabilidad profesional”-[68][68]. Ello así, es claro que -independientemente de la caracterización jurídica del contrato de servicios médicos y del posible empleo, perverso e ingenuo, de formularios preimpresos de “consentimiento firmado” (no “informado”, ni bioéticamente efectuado) destinados a “evadir” responsabilidades médicas-, es claro que la bioética tiene mucho que aportar al discurso jurídico “contractualista” a los fines de clarificar y de tratar, íntegra y exhaustivamente, estas cuestiones. Por lo demás, opiniones tales como la aquí citada, dados sus propios términos –al menoscabar la autodeterminación del paciente-, fomentan al “paternalismo” médico que, como se vio, el principio de autonomía (no la “autonomía de la voluntad”, en sentido jurídico-contractual) -y el consentimiento informado-, en sentido bioético, tiende a erradicar.
En cuanto al derecho a rechazar tratamientos[69][69], la experiencia argentina tiene un “primer precedente” que data de diciembre de 1986[70][70], y la primera vez en que se admitió judicialmente tal derecho sobre la base de la autonomía y la dignidad humana lo fue acogiendo la negativa del paciente sobre la base de su autonomía de la voluntad (en sentido jurídico) se dictó en febrero de 1991[71][71].
Lo mismo vale cuando, siendo el paciente incompetente, son sus cuidadores primarios los que habrán de participar en la toma de decisión (consentimiento sustitutorio o subrogado).
Es pertinente aquí destacar que los términos “capacidad” e “incapacidad”, en sentido jurídico, no son sinónimos de las categorías bioéticas “competencia” e “incompetencia” en sentido bioético[72][72] -v.gr., una persona inhabilitada por prodigalidad (art. 152 bis, Cód. Civil) no es necesariamente, por ello sólo, bioéticamente incompetente-. Muy interesante resulta, al respecto, el dictamen del Comité de Ética Asistencial del Hospital Penna[73][73] que fija criterio a seguir en el caso de un menor -tratándose allí de un paciente incompetente irrecuperable- que contaba con madurez suficiente para rechazar un tratamiento, criterio que viene siendo avalado por la doctrina nacional[74][74], siendo práctica el requerirles su asentimiento para participar en terapias experimentales[75][75].
Finalmente, en cuanto a los pacientes incompetentes desahuciados, trátese de enfermos en estado de coma profundo o en estado vegetativo persistente, la suspensión del tratamiento de soporte vital, a pedido de los cuidadores del enfermo, es admitida por los juristas argentinos que han abordado el tema. Y si el paciente carece de tales cuidadores o estos optan por no pronunciarse, pudiendo designar al efecto -al igual que el paciente competente- al propio médico, delegándole así la toma de decisión, habrá de estarse a los criterios éticos de estilo destinados a guiar el temperamento a adoptar (obrar en el mejor interés del paciente; determinación de su voluntad presunta)[76][76] dictamen de un CHB mediante -en su caso- y, por supuesto, bajo el enfoque principialista.
Dictamen que, en otro orden de cosas y en todo caso -esto es, trátese de pacientes competentes o no-, es también dable (y recomendable) recabar judicialmente, de oficio o a petición de parte, a fin de contar con un elemento evaluativo experimentado destinado al dictado de una mejor sentencia en materias de índole médica, éticamente conflictivas[77][77], y aún ante algunos problemas prácticos que no revistan dicha impronta (v.gr., alguna dudas fundadas, relevantes y complejas, generadas por auténticas situaciones de indeterminación normativa, o bien, surgidas ante determinadas prescripciones legales que se interpreta que no se condicen éticamente con la situación y/o petición del paciente en el caso concreto) llevadas a conocimiento del órgano jurisdiccional interviniente de que se trate y que requieran de un dictamen bioético, temperamento que, en las condiciones apuntadas, puede considerarse prudente y jurídicamente procedente, en cuanto revista utilidad para elucidar cuestiones que, técnicamente, pueden o podrían ser sometidas a pericia, apuntalando así el deber de impartir justicia[78][78] y que cuenta con el respaldo normativo general y categórico en todos y cada uno de los códigos procesales locales vigentes en la Argentina[79][79].
Más allá de que se afirme que, en bioética, se trata de principios y no de “postulados” ideológicos; que se niegue a toda religión, tradicional o no, el monopolio de la disciplina, se debe aceptar que existen diversas líneas principialistas centro y sudamericanas que responden a las realidades locales[80][80]. En todo caso y cualquiera sea la fuente, jurídicamente hablando la bioética viene a hacernos asumir una cosmovisión universal de los derechos de los ciudadanos a un estado de salud y bienestar, también universal.

NOTAS:
Abreviaturas utilizadas:
LL Revista La Ley - Buenos Aires ED Revista El Derecho - Buenos Aires JA Revista Jurisprudencia Argentina - Buenos Aires



[1][1] En general, ver Gracia, Diego: Procedimientos de decisión en ética clínica, EUDEMA, Madrid, 1991.
[2][2] En general, ver Mainetti, José A.: Bioética fundamental. La crisis bio-ética, Quirón, La Plata, 1990.
[3][3] Ver Hottois, Gilbert: El paradigma bioético. Una ética para la tecnociencia, Antrophos, Barcelona, 1991, pp. 145 y ss.
[4][4] Corte Constitucional de Colombia, 20/5/97, comentado por Blanco, Luis G.: “Homicidio piadoso, eutanasia y dignidad humana”, en LL Suplemento de Derecho Constitucional, ejemplar del 5/12/97, pp. 9 y ss. Asimismo, ver Blanco, Luis G.: Muerte digna. Consideraciones bioético-jurídicas, Ad-Hoc, Buenos Aires, 1997
[5][5] Cfr. Mainetti, José A.: Bioética sistemática, Quirón, La Plata, 1991, p. 46. Ver Beauchamp, Tom L. y Childress, James F.: Principles of biomedical ethics, Oxford University Press, New York-Oxford, 1994, pp. 271 y ss. Para el rol del enfermo en el derecho, ver Mackinson, Gladys J.: “Bioética y derecho: reflexiones sociojurídicas”, en Bioética, sociedad y derecho, varios autores (Compilador: Germán J. Bidart Campos), Lema, Buenos Aires, 1995, pp. 129 y ss. Claro está que el rechazo del paternalismo no implica vedar al médico la franca expresión de su propio criterio acerca de los tratamientos que considera científicamente adecuados, y aún, en su caso, insistir -con sinceridad y sin coacción- para que el paciente disidente los acepte, pero no emplear la medicina para imponer sus prioridades, valores y cruzadas personales, y así, en definitiva -al decir de Charlesworth, Max: La bioética en una sociedad liberal, Cambridge University Press, Gran Bretaña, 1996, p. 147-, “el médico debe respetar el derecho autónomo del paciente a controlar su propia salud y a rechazar el tratamiento (incluso si de ello resulta la muerte), y a exigir el derecho a dar consentimiento con conocimiento de causa; el paciente, por otro lado, debe respetar el derecho del médico como profesional a insistir sobre las normas deontológicas y a ejercer cierto grado de paternalismo justificado, siempre que el paciente no pueda asumir responsabilidades sobre sus propias decisiones relativas a la asistencia sanitaria”.
[6][6] Publicada en Cuadernos de Bioética, año 3, n° 2 Ad Hoc, Buenos Aires, 1998.
[7][7] Vale apuntar que competencia e incompetencia, en sentido bioético, no son sinónimos de “capacidad” e “incapacidad” en sentido jurídico, sobre ello se volverá más adelante. Ver Blanco, Luis G.: “Algunas consideraciones acerca del desarrollo del «bioderecho» en la Argentina”, en Cuadernos de Bioética, año 3, n° 2, Ad Hoc, Buenos Aires, 1998.
[8][8] Ver Blanco, Luis G.: “Principios bioéticos contenidos en las nuevas normas constitucionales. Derecho a la salud y protección del usuario de los servicios de salud”; Mackinson, Gladys J.: “Derecho a la salud”, en Estudios sobre la reforma constitucional de 1994, Instituto de Investigaciones Jurídicas y Sociales “Ambrosio L. Gioja”, varios autores (Coordinadores: Germán J. Bidart Campos y Héctor R. Sandler), Dpto. de Publicaciones de la Facultad de Derecho y Ciencias Sociales, U.B.A.-Depalma, Buenos Aires, 1995, pp. 95 y ss. y 161 y ss., respectivamente. Para una seria propuesta filosófica a nivel de los fundamentos éticos del derecho a la salud, ver Bertomeu, María J. y Vidiella, Graciela: “Asistir o capacitar. En defensa de un derecho a la salud”, en Perspectivas Bioéticas en las Américas, año 1, n° 1, FLACSO, Buenos Aires, 1996, pp. 50 y ss. Resta acotar que el derecho a la preservación de la salud es de un contenido mucho más amplio que el aquí indicado; v.gr., dice Ribes, Bruno: Biología y ética. reflexiones sobre un coloquio de la UNESCO, UNESCO, París, 1978, p. 64, que “uno de los deberes primordiales del cuerpo social es evidentemente garantizar, cuanto sea posible, la salud de sus miembros. Con este fin, le incumbe, en primer lugar, garantizar la inocuidad del medio ambiente (...), y de los productos suministrados a los individuos. Este deber implica en particular el control de la alimentación y de las drogas”. En materia de asignación de recursos y acceso a los servicios de salud en Argentina, ver las estadísticas y consideraciones efectuadas por Mackinson, Gladys J.: “Derecho a la salud”, en Derecho al desarrollo, varios autores, Dpto. de Publicaciones de la Facultad de Derecho y Ciencias Sociales, U.B.A.-McGraw, Buenos Aires, 1997, pp. 81 y ss.
[9][9] Engelhardt, Dietrich von: “Ética médica: estructura, desarrollo y difusión”, en Bioética. Educación & Humanidades Médicas, vol. 2, n° 2, Fundación Internacional Cataldi Amatrián, Buenos Aires, 1995, pp. 5 y 6.
[10][10] Feito Grande, Lydia: “El papel de la bioética. A modo de conclusión”, en Estudios de bioética, Universidad Carlos III de Madrid-Dykinson, Madrid, 1997p. 170.
[11][11] Zamudio, Teodora en las Conclusiones del IIIº Congreso de Filosofía “Panorama Actual de la Bioética” Gijón, Asturias (España) 2 de julio de 1998.
[12][12] Es sabido que “la bioética no es simplemente la recapitulación de la deontología médica ni tampoco una mera revisión de la ética profesional” (Lolas Stepke, Fernando: “De la bioética como narrativa crítica”, en Perspectivas Bioéticas..., n° cit., p. 25) y que si bien abarca a la deontología médica (mucho más allá de las premisas hipocráticas), no se limita a ella, ocupándose también de otras materias que exceden a la anterior en su sentido tradicional (cuestiones éticas que surgen en la relación clínica: bioética médica), atendiendo a otros variados problemas éticos de las ciencias de la vida (v.gr., ecológicos) que no son ante todo de índole médica. Ver Kottow, Miguel H.: Introducción a la bioética, Universitaria, Santiago de Chile, 1995, pp. 13, 15, 20, 53 y 81/8; Mainetti, J. A.: Bioética sistemática, cit., pp. 18/25.
[13][13] Ver Durand, Guy: La bioética, Desclée de Brouwer, Bilbao, 1992, pp. 24/5 y 109/113, y, muy especialmente -desde distintas posturas filosóficas- Andruet, Armando S. (h.): “Bioética. Comprensión de su nominación y exposición de sus supuestos. La perspectiva católica”, ED, 167-873; Brussino, Silvia L.: “Bioética, racionalidad y principio de realidad”, en Cuadernos de Bioética, año 1, n° 0 , Ad Hoc, Buenos Aires, 1996, pp. 34 y ss.; Vidal, Marciano: Bioética. Estudios de bioética racional, Tecnos, Madrid, 1994, pp. 19/23. Para el pluralismo en particular, ver Hottois, G.: ob. cit., pp. 171 y 178 y ss.
[14][14] Ver Drane, James F.: “Procedimientos de ética clínica”, en Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana, año 69, nos. 5. y 6, Washington, D.C., E.U.A., mayo y junio de 1990, pp. 415 y ss.; Estévez, Agustín V.: “Decisiones en Comités Hospitalarios de Ética”, en Quirón, vol. 27, n° 4, 1996, pp. 69 y ss.
[15][15] Ver Massini, Carlos I: “El juicio de equidad en el sistema jurídico argentino”, ED, 83-843.
[16][16] Ver Massini, Carlos I.: “Introducción a la lógica judicial”, en La función judicial, varios autores, Depalma, Buenos Aires, 1981, pp. 27 y ss.
[17][17] Entre otros pronunciamientos recientes, ver Juzg. Fed. N° 3, Lomas de Zamora, 1/2/95, JA, 1997-II-279; Juzg. Crim. y Correc. N° 3, Mar del Plata, 6/6/95, en Cuadernos de Bioética, año 1, n° 0, cit., ps. 157 y ss.; ídem, 28/6/96, JA, 1997-I-315.
[18][18] C 1ra. Civ. y Com., San Nicolás, 11/8/94, LL Buenos Aires, 1994-871.
[19][19] Si bien es cierto que “la bioética no puede llevarse a cabo prescindiendo de los cimientos filosóficos que dotan de sentido a su quehacer” (Feito Grande, Lydia: “¿Por qué bioética?”, en Estudios de bioética, cit., p. 7) y que el papel de la reflexión filosófica es fundamental en el discurso bioético (Luna, Florencia y Salles, Arleen L. F.: “Develando la bioética: Sus diferentes problemas y el papel de la filosofía”, en Perspectivas Bioéticas en las américas, año 1, n° 1, FLACSO, Buenos Aires, 1996, p. 12), siendo la bioética un saber práctico interdisciplinario, es claro que para que su “quehacer” y su “discurso” sean correctos, toda consideración bioética que se precie de ser tal debe forzosamente atender a los elementos reales que hacen a su eficacia y operatividad práctica en el “qué-hacer” al que se refieran, por lo que se impone aquí el considerar adecuadamente a la realidad jurídica, en cuanto “dato” de la realidad existente -es decir, al ordenamiento jurídico vigente, como un “algo que está ahí” y que no puede omitirse “ver”-, a fin de no caer en planteos que, ante la “prueba de la realidad” que importa su puesta en práctica, resulten ser ajenos a esa realidad jurídica -en suma, incompatibles con ella-, no resultan ser, por ende, otra cosa que simples teorizaciones abstractas. Entiéndase bien: podrá decirse -con razón- que el pensamiento filosófico tiene un “estilo” y/o “desarrollo” y/o “modo de argumentación” propio, pero la bioética no es filosofía “pura”: es un saber interdisciplinario y, como tal, no puede permitirse discursos descontextudos.
[20][20] Mainetti, J. A.: Bioética sistemática, cit., p. 17. Cfr. Hooft, Pedro F.: “Bioética y derecho”, ED, 132-879; “Bioética, biopolítica y bioderecho”, JA, 1994-II-784. Asimismo, Blanco, Luis G.: “Bioética: Proyecciones y aplicaciones jurídicas”, ED, 158-932.
[21][21] Montejano, Bernardino: Los fines del derecho, Abeledo-Perrot, Bs. As., 1976, pp. 9, 61, 63 y 65.
[22][22] En este orden de ideas, dice Broekman, Jan M.: Encarnaciones. Bioética en formas jurídicas, Quirón, La Plata, 1994, p. 139, que “un «tratamiento autorizado» deja de ser un problema puramente ético, pues el problema ya ha sido medido con una vara jurídica”.
[23][23] Ver Blanco, Luis G. “Algunas consideraciones acerca del ‘bioerecho’ en la Argentina”., en Cuadernos de Bioética, año 3, n° 2, Ad Hoc, Buenos Aires, 1998.
[24][24] Se entiende por tal la fundamentación filosófica de un saber práctico, modesto pero irrenunciable, sobre la base del valor de la autonomía humana y la necesidad de consenso para la organización de la vida jurídica y política, de los que resultarían los “mínimos morales” que fijan el nivel de lo obligatorio y objetivamente exigible para todos los miembros de una sociedad. Ver Cortina, A Ética mínima. Introducción a la filosofía práctica, Tecnos, Madrid, 1986.
[25][25] Bien que “la creación democrática del derecho no garantiza de por sí su legitimidad moral, así como no asegura dé solución justa a todo caso; la creación de normas morales mediante procedimientos discursivos democráticos no garantiza que las reglas resultantes posean validez universal”, ver Vernengo, Roberto J.: “Sobre la producción de normas jurídicas y normas morales”, en Bioética, sociedad y derecho, cit., pp. 188 y ss...
[26][26] Ver Cortina, A.: “Problemas éticos de la información...”, cit., pp. 41 y ss.
[27][27] Para consultar d constitucionalismo provincial y el derecho a la salud véase Demaría Massey - Ezcurdía, María E. - Abatti, E. P. ”La crisis del estado de bienestar y el derecho a la salud”. E-D-, 157-770; Carnota, Walter, “Proyecciones del derecho humano a la salud”. ED.. 20-Vll-1988, pág. 2.
[28][28] Ver Bidart Campos, Germán J.: “La salud propia, las conductas autorreferentes y el plexo de derechos en el sistema democrático”, ED, 165-360.
[29][29] CNCiv, sala H, 12/2/91; Juzg. Crim. y Corerc. N° 3, Mar del Plata, 18/9/95, ambas sentencias en Cuadernos de Bioética, año 2, n° 1, Ad Hoc, Buenos Aires, 1997, pp. 171 y ss.
[30][30] CNCiv, sala G, 11/8/95, ED, 164-651.
[31][31] Entre muchos otros, ver Montejano, B.: ob. cit. en la nota 64. Ver los criterios de justicia distributiva expuestos por Finnis, John: Natural law and natural rightes, Clarendon Press, Oxford, 1996, pp. 173 y ss. Es claro que limitar la noción de justicia a la “no discriminación en la vida social” importa un reduccionismo arbitrario y desacertado, tanto de su concepto como de sus dimensiones jurídicas objetivas.
[32][32] La ley 23.660 (Ley de Obras Sociales, 1988) incluye las obras sociales sindicales los institutos de administración mixta, las obras sociales de la administración central del Estado nacional, sus organismos autárquicos y descentralizados la del Poder Judicial y las de las universidades nacionales, as obras sociales de las empresas y sociedades del Estado; las obras sociales del personal de dirección y de las asociaciones profesionales de empresarios, las obras sociales constituidas por convenio con empresas privadas o públicas; las obras sociales del personal civil y militar de las fuerzas armadas, de seguridad, Policía Federal, y los retirados, jubilados y pensionados de dichas fuerzas (art. 1°).
[33][33] “ Lorenzetti, Ricardo L., Normas Fundamentales del Derecho Privado, Rubinzal-Culzoni, Santa Fe, pág. 277.
[34][34] Ver Kraut, Alfredo, Derecho de los Pacientes, Abeledo-Perrot, Buenos Aires, 1997.
[35][35] En las XVI Jornadas Nacionales de Derecho Civil, en el “Despacho E” de la Comisión N° 9-Interdisciplinario-Bioética y Derecho Civil, se consignó que: “Los principios bioéticos son universalmente aceptados y están implícita o explícitamente recogidos en las legislaciones nacionales de los países signatarios del Tratado de Asunción y constituyen reglas fundamentales en el camino a su integración social, cultural y política”. Estas Jornadas se celebraron entre el 25 y el 27 de setiembre de 1997, en la Ciudad de Buenos Aires, habiendo sido coorganizadas por la Universidad de Buenos Aires y la Universidad Católica Argentina, la conclusión se produjo en la Comisión de Derecho Civil y Bioética, coordinada por quien suscribe la presenta ponencia.
[36][36] Art, 11.”Toco aquello que llegare a conocimiento de las personas cuya actividad se reglamenta en la presente ley, con motivo o en razón de su ejercicio, no podrá darse a conocer -salvo los casos que otras leyes asilo determinen o cuando se trate de evitar un mal mayor y sin perjuicio de lo previsto en el Código Penal-, sino a instituciones, sociedades, revistas o publicaciones científicas, prohibiéndose facilitarlo o utilizarlo con fines de propaganda, publicidad, lucro o beneficio personal”. Art. 19.”Los profesionales que ejerzan la medicina están, sin perjuicio de lo que establezcan las demás disposiciones legales vigentes, obligados a: 1. Prestar la colaboración que les sea requerida por las autoridades sanitarias, en caso de epidemia, desastres u otras emergencias. 2. Asistir a los enfermos cuando la gravedad de su estado así lo imponga (hasta tanto, en caso de decidir la no prosecución de la asistencia, sea posible delega a en otro profesional o en el servicio pública correspondiente” (ley 17.132, Ejercicio de la Medicina, publicada en el B-O-, 3-1-1967).
[37][37] Sin embargo, apunta Kraut, Alfredo ob.cit., ".... el haber omitido la regulación de los derechos de los pacientes -lo que lamentablemente obstaculiza el establecimiento de deberes legales específicos de profesionales y pacientes- y la creciente pauperización y vaciamiento de muchas obras sociales, provocan el incumplimiento o el cumplimiento defectuoso del sistema de prestación (“prestaciones de salud... que respondan al mejor nivel de calidad disponible”, ley 23.661, art. 2°), sin que se garantice a los beneficiarios niveles mínimos de cobertura (decreto 576, reglamentario de la ley 23.661, art. 2°). Estas circunstancias determinan que la relación jurídica de seguridad social se cumpla, pero mediante prestaciones de baja calidad".
[38][38] Mosset Iturraspe - Lorenzetti en Contratos Médicos, pág. 350. analizan los derechos de los beneficiarios en el sistema de obras sociales, y se refieren a los derechos que se desprenden de una adecuada interpretación del ordenamiento jurídico: 1) Derecho a la prestación de los servicios: 2) derecho a la calidad de la prestación; 3) derecho a la seguridad. En el marco de las leyes 23,ó60 y 23.661 sostienen, con fundamento en las normas constitucionales, que estamos en presencia de una relación jurídica de seguridad social, que excluye la posibilidad de un contrato de derecho privado con el paciente. Bueres, en cambio, sostiene que se trata de un contrato a favor de terceros, celebrado entre la obra social y sus médicos a favor del paciente (art. 504. Cód. Civ.), Bueres, Alberto J., Responsabilidad civil de las clínicas y establecimientos médicos, Ábaco, Buenos Aires, 1981; Responsabilidad civil de los médicos, Abaco. Buenos Aires, 1979; 2” ed. Hammurabi. Buenos Aires, 1992.
[39][39] C.S.J. ”González Oronó de Leguizamón, Norma c/Federación de Trabajadores Jaboneros”. L-L-, 1984,11,388 y J-A-, 1984-11,373.
[40][40] En general, no le resulta aceptable a Atienza, Manuel: “Juridificar la bioética. Bioética, derecho y razón práctica”, en Claves de Razón Práctica, n° 61, Madrid, abril 1996., p. 7, la conexión efectuada por Gracia del “nivel 1” de principios bioéticos con el “derecho”, dado que, aunque pudiera aceptarse -dice- que el anterior configurase una especie de mínimo ético, “de ahí no se sigue la vinculación que él (Gracia) establece de lo jurídico con el primer nivel (...), esto podría resultar cierto en relación al derecho del Estado liberal (o con ciertas ramas del derecho), pero no parece serlo en relación con el derecho del Estado social y democrático que proclama como valores consustanciales (entre otros) el bienestar y la autonomía de los individuos”, como sucede, por ejemplo, en el derecho argentino.
[41][41] V.gr., el principio de beneficencia, entendido como deber y proyectado a la faz pública, es propio del derecho, tal como lo demuestran las numerosas sentencias judiciales argentinas que han ordenado la efectivización de determinadas prestaciones sanitarias, v.gr., ordenando la provisión de medicamentos (Juzg. Nac. 1ra. Inst. Civ. N° 105, 2/4/96, en Cuadernos de Bioética, año 1, n° 0, Ad Hoc, Buenos Aires, 1996, ps. 147 y ss.; Juzg. Crim. y Correc. N° 3, Mar del Plata, 20/12/96, ED, 172-234); disponiendo el mantenimiento de cobertura y atención médica (v.gr., Juzg. Nac. 1ra. Inst. Civ. N° 73, 22/11/95, ED, 165-212) y de cobertura integral -médica, psicológica y farmacológica- (v.gr., CNCiv, sala F, 23/10/97, ED, ejemplar del 23/4/98, pp. 5 y ss.) o la prestación de servicios médico-técnicos (v.gr., Juzg. Crim. y Correc. N° 3, Mar del Plata, 14/2/96, LL Suplemento de Derecho Constitucional, ejemplar del 21/3/97, pp. 48 y ss.; CNCiv, sala C, 7/11/96, ED, 173-176), o imponiendo medidas de bioseguridad (v.gr., Juzg. Crim. y Correc. N° 3, Mar del Plata, 22/10/93, ED, 155-211), aún ponderando su primacía sobre el principio bioético de justicia (aquí, en materia de justicia sanitaria) en lo referente a la provisión de un medicamento a un paciente (Juzg. Crim. y Correc. N° 3, Mar del Plata, 3/5/91, ED, 144-255), en todos estos casos, ante incumplimientos por parte de prestatarios de recursos y/o servicios que resultaban bioéticamente maleficentes (de allí la diferenciación necesaria, antes apuntada, entre los principios de beneficencia y de no-maleficencia).
[42][42] Juzg. Crim. y Correc. N° 3, Mar del Plata, 6/12/96, JA, 1997-III-376. Ver Andruet, Armando S. (h.), “Reflexiones a propósito de la esterilización de los incapaces”, ED, 170-911.
[43][43] Martín Mateo, Ramón: Bioética y derecho, Ariel, Barcelona, 1987, p. 10.
[44][44] Berizonce, Norberto F.: “El activismo de los jueces”, LL, 1990-E-936.
[45][45] Juzg. Crim. y Correc. N° 3, Mar del Plata, 5/9/97, en Quirón, vol. 29, n° 1, Fundación Dr. José María Mainetti para el progreso de la medicina, La Plata, 1998, pp. 9 y ss.
[46][46] Superior Tribunal de Entre Ríos, Sala N° 1 en lo Penal, 9/12/96 , en estos Cuadernos de Bioética, año 3, n° 2, cit. Ver Blanco, Luis G., “Esterilización terapéutica de adultos capaces (Consideraciones bioético-jurídicas)”, ED, 161-204.
[47][47] Ver Kraut, Alfredo J.: “El mito de la mala praxis médica”, JA, 1988-II-589.
[48][48] Juzg. Crim. y Correc. N° 3, Mar del Plata, 12/8/91, ED, 145-439; ídem, 23/8/96, JA, 1997-IV-350.
[49][49] Luna, F. y Salles, A. L. F.: op. cit., p. 19.
[50][50] Destaca -con razón- Drane, J. F.: ob. cit., p. 415, que “en el ámbito clínico (...) se plantean disyuntivas que dificultan mucho la adopción de decisiones acertadas. Muchos casos clínicos son trágicos en el sentido de que todas las opciones parecen ser malas, y sin embargo hay que hacer algo. En muchos casos los riesgos son grandes y las consecuencias son difíciles de prever y de aceptar”.
[51][51] López Azpitarte, Eduardo: Ética y vida. Desafíos actuales, Paulinas, Madrid, 1990, p. 116, refiriéndose a situaciones ortotanásicas neonatales en casos límite.
[52][52] Ver Francesc, Abel, S.J.: “Los comités de ética en el diálogo interdisciplinar”, en Labor Hospitalaria, n° 209, Barcelona, 1988, ps. 207 y ss.; Bordín, Celia, Fracapani, Marta, Giannacari, Liliana y Bochatei, Alberto: Bioética. Experiencia transdisciplinar desde un comité hospitalario latinoamericano, Univ. Nacional de Cuyo, Facultad de Ciencias Médicas, Mendoza, 1994.; Cragno, Norberto, “Comités intrahospitalarios de bioética”, en Ethica, Órgano de difusión del Consejo de Médicos de la Provincia de Córdoba (Rep. Argentina), año III, n° 13, 1994, pp. 27 y ss.; Tealdi, Juan C. y Mainetti, José A.: “Los comités hospitalarios de ética”, en Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana, año y n° cit., pp. 43 y ss.
[53][53] Ver Beca, I., Juan P. y Kottow L., Miguel: Orientaciones para Comités de Ética Hospitalaria, Serie Documentos, Programa Regional de Bioética OPS/OMS, Santiago de Chile, 1996.
[54][54] Ver Cecchetto, Sergio: “El hospital por asalto”, Separata de La filosofía en los laberintos del presente, Sociedad Filosófica de Buenos Aires, Biblos, Buenos Aires, 1995.
[55][55] Martín Mateo, R.: ob. cit., p. 179, al decir que los profesionales de la medicina “crean derecho por vía parajudicial”.
[56][56] Ver el dictamen del CHB del Hospital “J. B. Iturraspe” (Ciudad de Santa Fe) publicado en Cuadernos de Bioética, año 3, n° 2, Ad Hoc, Buenos Aires, 1997, recomendando la procedencia de una ligadura tubaria como medio de planificación familiar en un caso en que aquella resultaba fáctica y éticamente justificable, con fundamento particular en la Convención sobre la Eliminación de todas las Formas de Discriminación contra la Mujer.
[57][57] Ver Bordín, C. y otros, cit. Asímismo, Cragno, Norberto: op. cit., pp. 27/32
[58][58] Con respecto al dictámen del Comité de Bioética del Hospital Iturraspe, cabe destacar su correcto enfoque biojurídico, considerando al ordenamiento jurídico en su totalidad y no, tan sólo, a la norma local referente a la esterilización terapéutica humana, precepto -al igual que cualquier otro similar (v.gr., el art. 20, inc. 18, de la ley 17.132)- sobre el que priman los arts. 12, inc. 1., y 16, inc. 1., e., de la Convención sobre la Eliminación de todas las Formas de Discriminación Contra la Mujer, pudiendo entenderse que aquellos han sido tácitamente derogados por tales normas de fuente originariamente internacional, en cuanto estos últimos atienden al derecho a decidir el número de hijos, los medios para ejercer tal derecho, y el acceso a servicios de atención médica referentes a la planificación familiar (Blanco, Luis G.: “Educación sexual y planificación familiar: su marco normativo constitucional”, en Derecho de Familia. Revista Interdisciplinaria de Doctrina y Jurisprudencia, n° 11, Abeledo-Perrot, Buenos Aires, 1997, pp. 91 y ss.). De allí que opiniones tales como la de Chiesa, Pedro J. M.: “El estatuto biológico-moral. Sobre la procreación humana y las denominadas técnicas de reproducción artificial”, en El derecho frente a la procreación artificial, varios autores, Ábaco, Buenos Aires, 1997, p. 57, nota 29, según la cual la esterilización constituiría el delito penal de lesiones gravísimas “aún cuando haya consentimiento del paciente”, no sólo ignoran olímpicamente a las normas locales sobre la materia, sino también a preceptos de rango constitucional.
[59][59] Ver Francesc, Abel, S.J.: “Los comités de ética en el diálogo interdisciplinar”, en Labor Hospitalaria, n° 209, Barcelona, 1998, pp. 207 y ss. Para los Comité de Ética de Investigación Clínica en particular, ver Salas, Sofía P.: “Estructura y función de los comités de ética de la investigación clínica”, en Cuadernos del Programa Regional de Bioética, n° 3, Programa Regional de Bioética para América Latina y el Caribe OPS/OMS, Santiago de Chile, 1996, pp. 89 y ss.
[60][60] Ver Hooft, Pedro F.: “Ciencia y razón (Experimentación con seres humanos y ética de la responsabilidad)”, LL, 1993-B-885.
[61][61] Ver Blanco, Luis G. y Wainer, Gerardo G.: “Reflexiones acerca de la información que se suministra al paciente oncológico”, en estos Cuadernos de Bioética, año 2, n° 1, cit., pp. 25 y ss.
[62][62] Mainetti, J. A.: Bioética sistemática, cit., ps. 53/4. En general, ver Beauchamp, T. L. y otro, ob. cit., ps. 142 y ss.; Durand, G., ob. cit., ps. 42 y ss.
[63][63] La paternidad de esta opinión pertenece a Broekman, J. M.: ob. cit., p. 64.
[64][64] Ver Vidal, Susana M.: “Consentimiento informado y toma de decisión en la práctica clínica”, en Quirón, vol. 26, n° 3, La Plata, 1995, pp. 91 y ss.
[65][65] Ver el didáctico estudio de Sánchez González, Miguel A.: “El consentimiento informado: Un derecho del enfermo y una forma distinta de tomar las decisiones”, en Cuadernos del Programa.., n° 2, cit., pp. 77 y ss.
[66][66] Desde una óptica exclusivamente jurídica (no bioética), ver Highton, Elena I. y Wierzba, Sandra M.: La relación médico-paciente: El consentimiento informado, Ad-Hoc, Buenos Aires, 1991.
[67][67] Ver Vidal, Susana M.: “De la defensa contra la malpraxis al consentimiento informado”, en Ethica, Órgano de Difusión del Consejo de Médicos de la Provincia de Córdoba (Rep. Argentina), año IV, n° 15, 1995, pp. 30 y ss.
[68][68] Weingarten, Celia: “Contrato y responsabilidad médica: El deber de información y el consentimiento informado (Una visión crítica)”, JA, 1997-I-823.
[69][69] Macklin, Ruth y Luna, Florencia: “Bioethics in Argentina: A country report”, en Bioethics, Vol. 10, n° 2, Basil Blackwell Ltda., Oxford, UK / Cambridge, U.S.A., 1996, p. 144: afirman: “Argentina law has until recently been silent on a topic that has received much legal attention in other countries: legislation and court cases concerning refusal on life-sustanting treatment and withholding or withdrawing life supports”. No podemos dejar de recordar aquí que, por ejemplo, el párr. 1ro. del art. 19, inc. 3°, de la ley 17.132, de Ejercicio de la Medicina -de aplicación territorial en la Ciudad de Buenos Aires y territorios nacionales-, que data de enero de 1967, indica que los profesionales que ejerzan la medicina están obligados “a respetar la voluntad del paciente en cuanto sea negativa a tratarse o internarse, salvo los casos de inconciencia, alienación mental, lesionados graves por causa de accidentes, tentativas de suicidio o de delitos”.
[70][70] 1ra. Inst. Civil, Juzg. N° 9, Capital, 4/12/86, LL, 1987-A-84.
[71][71] CNCiv, sala H, 21/2/91, en Cuadernos de Bioética, año 2, n° 1. cit., pp. 171/2.
[72][72] En general, sin perjuicio de que puedan establecerse niveles de competencia -con sus respectivas consecuencias decisorias- (ver Beauchamp, T. L. y otro: ob. cit., pp. 132 y ss.; Macklin, R. y otra, ob. cit., pp. 107 y ss.), puede decirse que un paciente es competente cuando puede comprender la naturaleza y consecuencias de su estado (enfermedad) y del tratamiento médico propuesto, contando con capacidad de elección basada en las expectativas médicas (cfr. Kottow, M. H.: Introducción..., cit., pp. 145/6). Para los conceptos de competencia e incompetencia y la determinación de esta última, en particular, ver Simón Lorda, Pablo: “La evaluación de la capacidad de los pacientes para tomar decisiones y sus problemas”, en Feito Grande, Lydia (ed.): Estudios de Bioética, ob. cit., pp. 119 y ss.
[73][73] Publicado en Cuadernos de Bioética, año 3, n° 2, Ad Hoc, Buenos Aires, 1998
[74][74] Ver Gorvein, Nilda S. y Polakiewicz, Marta: “El derecho del niño a decidir sobre el cuidado de su propio cuerpo”, en Bioética, sociedad y derecho, cit., pp. 83 y ss. Para las situaciones ortotanásicas en particular, ver Blanco, L. G.: Muerte digna..., cit., pp.107/114.
[75][75] Ver el trabajo de Manuel A. Vega y Roberto Arribere publicado Cuadernos de Bioética, Año 3, n° 2, Ad Hoc, Buenos Aires, 1998..
[76][76] Ver Beuchamp, T. L. y otro: ob. cit., pp. 241 y ss.; Durand, G.: ob. cit., pp. 47/8.
[77][77] Tal como aconteció, puede decirse que por primera vez, por iniciativa del juez estadounidense Richard Hughes, en 1976, en el célebre caso de Karen Ann Quinlan, y que, en Argentina, se ha tornado práctica de estilo (por cierto ponderable) del Juzgado en lo Criminal y Correccional N° 3 de Mar del Plata, a cargo del doctor Pedro F. Hooft,
[78][78] Cfr. Carnota, Walter F.: “El dictamen bioético”, JA, 1997-IV-350.
[79][79] De acuerdo con el sistema constitucional argentino (organización institucional federativa), dichos cuerpos normativos son locales. Así, el Código Procesal Civil y Comercial de la Nación admite la producción de medios de prueba no previstos expresamente por la ley (art. 378, párr. 2do.) -como podría considerarse a un dictamen bioético- y, en materia de prueba pericial, contempla la posibilidad de requerir consultas científicas o técnicas -donde puede comprenderse a un dictamen tal-, a petición de parte o de oficio (art. 476) y, con respecto a las facultades instructorias y probatorias de los órganos jurisdicionales, los habilita para “decidir en cualquier estado de la causa la comparecencia de (...) peritos (...), para interrogarlos acerca de lo que creyeren necesario” (art. 36, inc. 2°, b.) -aquí, en cuestiones bioéticas-, de donde resulta el aval normativo, por aplicación extensiva y analógica de estos preceptos, para requerir judicialmente un dictamen bioético, sea de un CHB o de un Comité de Bioética “ad hoc”.
[80][80] Ver Kottow L., Miguel H.: “Esbozo multicultural del principialismo bioético”, en Cuadernos del Programa ...cit, pp. 29 y ss.

Plan de ayuda que alivie las implicancias económicas de los nacimientos,
Procedimiento Alternativo de Presentación - Plan de Asistencia al Nacimiento 29/08/2007

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Se comunica a todas las Obras Sociales que a efectos de ordenar las presentaciones que se efectúen de conformidad al PLAN DE REINTEGRO PARA LA ATENCION DEL NACIMIENTO, se deberá tener especialmente en cuenta lo siguiente:


1. La presentación del certificado de vacunación de Sabín sólo será obligatorio para el caso que exista expresa indicación del médico tratante respecto a la necesidad de vacunación.

2. Sin perjuicio de lo establecido por las Resoluciones Nros. 18621/07 y 19.133/07 ambas de esta Administración y dadas las personalísimas características de la documentación solicitada, para el caso que los Agentes del Seguro no puedan obtener toda la documentación necesaria para el reintegro habiendo agotado todas las instancias a su alcance, podrán suplantar los instrumentos faltantes con el “Protocolo de Atención del Plan de Reintegro para la atención del Nacimiento” o el “Protocolo de Atención al Recién Nacido” que se adjuntan a la presente como Anexos.

3. La presentación deberá contar inexorablemente con la siguiente documentación:

- Fotocopia de Hoja Quirúrgica o Protocolo de Parto/Cesárea

- Constancia de haber recibido el boletín informativo firmada por la madre.

- Fotocopia de Certificado de Nacimiento o Partida de nacimiento.

Gerencia General










Gerencia de Prestaciones


Procedimiento Alternativo de Presentación - Plan de Asistencia al Nacimiento



Número 63 - 29/08/2007


Circular Nº 01/07

BUENOS AIRES, 28 de agosto de 2007

A todas las Obra Sociales

Se comunica a todas las Obras Sociales que a efectos de ordenar las presentaciones que se efectúen de conformidad al PLAN DE REINTEGRO PARA LA ATENCION DEL NACIMIENTO, se deberá tener especialmente en cuenta lo siguiente:
1) La presentación del certificado de vacunación de Sabín sólo será obligatorio para el caso que exista expresa indicación del médico tratante respecto a la necesidad de vacunación.
2) Sin perjuicio de lo establecido por las Resoluciones Nros. 18621/07 y 19.133/07 ambas de esta Administración y dadas las personalísimas características de la documentación solicitada, para el caso que los Agentes del Seguro no puedan obtener toda la documentación necesaria para el reintegro habiendo agotado todas las instancias a su alcance, podrán suplantar los instrumentos faltantes con el “Protocolo de Atención del Plan de Reintegro para la atención del Nacimiento” o el “Protocolo de Atención al Recién Nacido” que se adjuntan a la presente como Anexos.
3) La presentación deberá contar inexorablemente con la siguiente documentación:
a) Fotocopia de Hoja Quirúrgica o Protocolo de Parto/Cesarea
b) Constancia de haber recibido el boletín informativo firmada por la madre.
c) Fotocopia de Certificado de Nacimiento o Partida de nacimiento.








ANEXO
PROTOCOLO DE ATENCION DEL PLAN DE REINTEGRO PARA LA ATENCION DEL NACIMIENTO

Nombre y Apellido de la Beneficiaria:

Nº de CUIL:

Nombre de la Clínica:

Fecha del Parto/Cesárea:

Se deja constancia que a la paciente mencionada se le han realizado las siguientes prestaciones correspondientes al control de embarazo:

- EXAMEN GINECOLOGICO, PAPANICOLAU Y COLPOSCOPIA.
- EXAMEN DE LABORATORIO DE RUTINA CON SEROLOGIA PATA LA DETECCION DE SÍFILIS Y CHAGAS.
- GRUPO SANGUINEO Y FACTOR Rh.
- ANALISIS DE ORINA COMPLETA.
- VACUNACION CONTRA EL TETANOS (VACUNA SABIN SEGUN EXPRESA INDICACION MEDICA)
- ECOGRAFIAS OBSTETRICAS.



Firma Médico Obstetra Firma Medico Auditor
de la Obra Social

ANEXO
PROTOCOLO DE ATENCION AL RECIEN NACIDO

Se deja constancia que al niño ………………………………………… hijo de ……………………… …………………. y de …………………………………………………….., ambos beneficiarios de Obra Social …………………………………………….., se le han realizado los siguientes estudios y vacunaciones que se mencionan a continuación:

a) DETECCION DE FENILCETONURIA.
b) DETECCION DE HIPOTIROIDISMO CONGENITO
c) DETECCION DE ENFERMEDAD FIBROQUISTICA DEL PANCREAS
d) VACUNAS BCG Y 1º DOSIS DE HEPATITIS B

Firma Médico Pediatra Firma Medico Auditor
de la Obra Social


Actualización del Aplicativo SIAPE 27/08/2007

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Tenemos el agrado de dirigirnos a Uds. a efectos de informales la creación de una nueva versión del aplicativo SIAPE. En esta oportunidad, la herramienta que la Administración de Programas Especiales pone a disposición de los Agentes del Seguro de Salud para la presentación de solicitudes de subsidios y/o reintegros, ha sido actualizada a partir de las últimas normativas reglamentadas por el Organismo.



En esta nueva versión - SIAPE 7.1 – se incorpora el módulo de carga correspondiente al Plan de Reintegro de Asistencia al Nacimiento, el cuál tuviera origen a través de la Resolución Nº 18.621/07. Asimismo se han optimizado las interfaces a fin de agilizar la carga de datos y adecuado los conceptos de patologías como resultado de las sugerencias emanadas por los Agentes del Seguro de Salud y el posterior análisis de la Gerencia de Prestaciones.



La obtención del aplicativo deberá realizarse a través del Sitio Web del Organismo (www.ape.gov.ar), dentro de la sección USUARIOS OOSS. Una vez ingresado el nombre de usuario y contraseña, deberán acceder a la opción “Actualización del Programa SIAPE”, desde donde podrán descargar, además, el Instructivo de Uso de Carga del Plan de Asistencia.



Por último, recomendamos a los Agentes del Seguro de Salud trabajar con la última versión del aplicativo, dado que se procederá en un lapso de 15 días a partir de la presente comunicación a la baja de las versiones anteriores a la 6.4.



Ante cualquier duda y/o sugerencia contactarse con la Mesa de Soporte Técnico del Departamento de Informática y Tecnología, telefónicamente al 6344-2945 / 2946 o vía correo electrónico a informática@ape.gov.ar.






Plan de Reintegro Para la Atencion Del Nacimiento (Res. Ampliatoria) 13/08/2007

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Se comunica a las Obras Sociales que, a fin de adecuar los requisitos necesarios para acceder al Plan de Reintegro Para la Atención del Nacimiento, se dictó la Resolución N° 19.133/07, la cuál amplia la resolución que le da origen - N° 18.621/07 -.


BUENOS AIRES,

VISTO la Resolución Nº 18.621/07 – APE y,

CONSIDERANDO
Que la promoción de la salud y la prevención de las enfermedades son aspectos fundamentales e impostergables de la acción de gobierno.
Que la Resolución citada en el visto crea el PLAN DE REINTEGRO PARA LA ATENCION DEL NACIMIENTO, destinado a cubrir una suma fija para la atención del parto o la cesárea en la embarazada.
Que resulta conveniente ampliar los requisitos necesarios para acceder al beneficio, incorporando las exigencias de controles tanto a la embarazada como al niño por nacer y por consiguiente al recién nacido.
Que deriva como substancial acción propender a la atención personalizada del embarazo, el parto y el puerperio, teniendo primordial diligencia en que el médico tratante acompañe a la embarazada en cada uno de las etapas mencionadas.
Que los controles a la embarazada y los diagnósticos prenatales de enfermedades o malformaciones prevenibles y tratables en los niños por nacer son fundamentales para una mejor calidad de vida de la población.
Que el Programa Médico Obligatorio establece claramente la obligación de los Agentes del Seguro de Salud en la realización de los controles a la mujer embarazada y diferentes estudios de diagnóstico prenatales y al recién nacido.
Que las normas de atención a la embarazada y el recién nacido resultan de raigambre fundamentalmente preventivo.
Que la Gerencia de Prestaciones y la Subgerencia de Asuntos Jurídicos del Organismo han tomado la intervención de su competencia.

Por ello y de acuerdo con lo dispuesto a través de los Decretos Nros. 53/98 y 98/06

EL GERENTE GENERAL
DE LA ADMINISTRACIÓN DE PROGRAMAS ESPECIALES
RESUELVE

ARTÍCULO 1º.- Amplíase la Resolución Nº 18.621/07 – APE en torno a los requisitos exigidos para acceder al reintegro por nacimiento.
ARTÍCULO 2º.- Establécese que todas las acciones relacionadas con el embarazo, el parto y el puerperio deben agotar las instancias para lograr la atención personalizada, entendiéndose por tal el acompañamiento del médico obstetra tratante en cada una de las etapas mencionadas.
ARTÍCULO 3º.- A efectos de poder acceder al reintegro que se reconoce por la Resolución Nº 18.621/07 – APE, los Agentes del Seguro de Salud deberán presentar para cada uno de los beneficiarios, además de la documentación exigida en dicho cuerpo normativo, lo siguiente:
CONTROL DEL EMBARAZO: Se deberá presentar:
a) Examen Ginecológico, Papanicolau y Colposcopia.
b) Examen de Laboratorio de rutina con serología para la detección de Sífilis y Chagas.
c) Grupo Sanguíneo y Factor Rh.
d) Análisis de orina completa.
e) Certificación Médica de vacunación: Tétanos y Sabin.
f) Estudios: Mínimo de DOS (2) ecografías obstétricas.
CONTROL AL RECIEN NACIDO: Se deberá presentar:
a) Estudios para la detección de:
1) Fenilcetonuria.
2) Hipotiroidismo Congénito.
3) Enfermedad Fibroquística.
b) Certificado de Vacunación de BCG y Hepatitis B (1º Dosis)
ARTICULO 4º.- Modifícase el punto b) del artículo 8º de la Resolución Nº 18.621/07 el que quedará redactado de la siguiente manera: “b) Partida o Certificado de nacimiento del recién nacido.”
ARTÍCULO 5º.- Incorpórase como punto h) del artículo 8º de la Resolución Nº 18.621/07 – APE el siguiente párrafo: “h) En caso que la prestación haya sido incluida en una factura global o derive de un contrato de riesgo que incluya la atención del Plan Materno Infantil de conformidad con el Programa Médico Obligatorio, se deberá adjuntar un detalle de factura, con carácter de declaración jurada, que contenga al beneficiario y la prestación brindada. Dicho detalle deberá estar debidamente conformado por el contador y el médico auditor del Agente del Seguro de Salud.”
ARTÍCULO 6º.- Regístrese, comuníquese, publíquese, dése a la Dirección Nacional de Registro Oficial y archívese.

RESOLUCION Nº 19133/07







BUENOS AIRES,

VISTO las Leyes Nros. 23.660 y 23.661, el Decreto Nº 53/98 y la Resolución Nº 201/02 del Ministerio de Salud y,

CONSIDERANDO
Que de conformidad con el artículo 2º del Decreto citado en el VISTO, esta ADMINISTRACION DE PROGRAMAS ESPECIALES tiene como objetivos la administración de los recursos afectados al apoyo financiero de los agentes de salud y a los planes y programas de salud para los beneficiarios del Sistema Nacional del Seguro de Salud.
Que la máxima autoridad del Organismo, tiene la atribución de elaborar y diseñar normas de otorgamiento de apoyos financieros y programas especiales, determinando los procedimientos administrativos para acceder a los mismos.
Que la alta de la tasa de natalidad de algunos Agentes del Seguro de Salud hace conveniente poner en marcha un plan de ayuda que alivie las implicancias económicas que demanda la gran cantidad de nacimientos.
Que asimismo, resulta conveniente acompañar la acción con medidas de carácter preventivo e informativo para la madre respecto al cuidado de su persona como así también relacionado con la salud y prevención de la enfermedad del niño.
Que la Gerencia de Prestaciones y la Subgerencia de Asuntos Jurídicos del Organismo han tomado la intervención de su competencia.


Por ello y de acuerdo con lo dispuesto a través de los Decretos Nros. 53/98 y 98/06



EL GERENTE GENERAL
DE LA ADMINISTRACIÓN DE PROGRAMAS ESPECIALES
RESUELVE

ARTÍCULO 1º.- Créase el PLAN DE REINTEGRO PARA LA ATENCION DEL NACIMIENTO, el que estará destinado a cubrir una suma fija para la atención del parto o la cesárea en la embarazada.
ARTÍCULO 2º.- El reintegro consistirá en la suma de hasta Pesos OCHOCIENTOS ($ 800) por nacimiento que el Agente del Seguro de Salud declare y hasta un máximo de QUINIENTOS (500) nacimientos por mes calendario.
ARTÍCULO 3º.- El otorgamiento del reintegro se efectuará con arreglo a las disponibilidades presupuestarias, económicas y financieras del Organismo y en tanto el Agente del Seguro de Salud haya dado cumplimiento con los requisitos que se exigen en la presente o se establezcan en el futuro.
ARTICULO 4º.- Las solicitudes de reintegro deberán ser presentadas por períodos mensuales y hasta NOVENTA (90) días posteriores al mes calendario considerado. Cada expediente podrá contar con un máximo de hasta CINCUENTA (50) solicitudes, debiéndose presentar de conformidad al aplicativo informático proporcionado por el Organismo.
ARTÍCULO 5º.- El Agente de Seguro deberá, elaborar, de no poseer, un Tríptico Explicativo referido a la atención y cuidado Materno Infantil relacionado con las características particulares de la actividad de sus beneficiarios. Se deberá tener como premisa que las familias puedan brindarles lo mejor a sus hijos, explicando y detallando todos los controles disponibles para la madre y el menor como asimismo el calendario de vacunación.
ARTÍCULO 6º.- El Tríptico Explicativo, así desarrollado, deberá ser entregado a la madre debiendo la misma firmar su recepción.
ARTICULO 7º.- En la primera presentación que se realice por solicitudes de reintegro por el Plan que se crea por el artículo 1º, los Agentes del Seguro de Salud deberán presentar el Tríptico Explicativo que se menciona en los artículos 5º y 6 de la presente normativa.
ARTÍCULO 8º.- El Agente del Seguro deberá presentar en cada solicitud, la siguiente documentación:
a) Protocolo de parto/cesárea.
b) Partida de nacimiento del recién nacido.
c) Factura de la prestación con identificación de beneficiario debidamente intervenida por médico auditor y contador de la Obra Social.
d) Recibo oficial del prestador o cualquier otro documento que acredite la cancelación de la factura, intervenido por médico auditor y contador de la Obra Social.
e) En caso que la prestación haya sido brindada en un efector propio de la Obra Social, se deberá acompañar una Declaración Jurada, avalada por el profesional interviniente y refrendada por el contador y médico auditor de la Obra Social, con el detalle de la prestación brindada y el costo de la misma.
f) Constancia firmada por la madre de la recepción del Tríptico Explicativo.
g) Declaración Jurada, según detalle del Anexo I, que forma parte de la presente Resolución.
ARTÍCULO 9º.- Regístrese, comuníquese, publíquese, dése a la Dirección Nacional de Registro Oficial y archívese.

RESOLUCION Nº

ROXANA KREIMER: FILOSOFA.

"El automóvil genera problemas no previstos ni resueltos todavía"








Ciudades colapsadas por embotellamientos y altas tasas de accidentes de tránsito son el efecto no buscado de un medio de transporte que nació como instrumento de confort y expresión de poderío.





Claudio Martyniuk.
cmartyniuk@clarin.com






Pocas relaciones parecen más intensas que la del hombre con el automóvil. ¿Por qué cree que ocurre?

—El auto es una suerte de hogar ambulante. De hecho, como el automóvil ha sido tan identificado con lo masculino, hay muchos relatos que revelan hasta qué punto, para el varón, el automóvil es incluso más que su propio hogar. Es aquel reducto en donde puede tener un dominio absoluto y con el que puede fugarse hacia donde lo desee. Macedonio Fernández decía: "Los autos estarían muy bien utilizados como morada, como habitáculo, si sólo fueran utilizados por dentro y no por fuera". El problema aparece cuando empezamos a medir la cantidad de muertes que provoca esta morada tan hecha a imagen y semejanza del sujeto moderno.
· ¿La autonomía del sujeto moderno es condensada en el automóvil?

—Es así. Las palabras que empiezan con auto, hasta más o menos el siglo XIX, tenían que ver con la autonomía del ser humano. Luego, están todas relacionadas con la autonomía de la máquina. Y el automóvil, no casualmente llamado así, pretende una autonomía que habría que ver si es tal, por cuanto también presupone, como señaló Adam Smith, que si cada uno procura su propio interés, eso va a coadyuvar al interés general. Y lo que se ve es que este presupuesto a veces proclamado como democrático —todos podrían tener su automóvil y ser autónomos— es falso, porque si todos fueran al mismo tiempo al centro de la ciudad con su automóvil, no sería posible circular. Si todos los seres humanos que habitan este planeta tuvieran un automóvil, sería imposible circular, por más grandes que fueran las autopistas que construyeran. Cuanto más crece el parque automotor, aumentan las muertes proporcionalmente. De hecho, si en la actualidad hay por año un millón doscientos mil muertos por accidentes de autos en el mundo (según indican organismos internacionales), en veinte años la cifra se va a duplicar.
· Pero todas no pueden ser desventajas...

—Es que el automóvil genera problemas no previstos ni resueltos todavía. Por ejemplo, el espacio público se degradó, porque se ha convertido en un espacio de y para los autos. La ciudad antes era un lugar mucho más habitable para el peatón. Todos somos peatones, pero no todos somos automovilistas. Nuestras ciudades están al servicio del automóvil; se han convertido en un pasadizo de vehículos y estacionamientos. Pero la ciudad, desde los griegos, siempre fue vista como el lugar de la política, de la comunicación y la sociabilidad. De modo que, además de convertir a las ciudades en lugares tóxicos para la salud y pletóricos de ruidos, lo que ha hecho el automóvil es producir más aislamiento.
· ¿No es paradójico?

—En muchos lugares, el automóvil disolvió la ciudad por completo. Y como éstas se convirtieron en lugares inhabitables, la gente quiere ir a vivir fuera de ellas, lo cual produce la paradoja de que el automóvil amplía las distancias. Porque, en tanto existe el automóvil, se supone que uno puede trabajar lejos y desplazarse durante mucho tiempo. El ideal que muchos urbanistas han sustentado es el de no estar demasiado lejos del trabajo ni del lugar donde están los amigos. El automóvil parecería acortar distancias, pero en conjunto, las amplía. Los embotellamientos, que son cada vez más frecuentes en el mundo entero, hacen que uno demore cada vez más en llegar a su destino.
· ¿En vez de celeridad, el auto produce demoras?

—En muchos lugares el automóvil marcha a la misma velocidad que una persona caminando. No olvidemos además los costos y cargas que tiene. Esta es otra de las paradojas que produce el automóvil: le consume mucho más tiempo al individuo que el que le ahorra.
· ¿Por qué pone tanto énfasis en las muertes que el auto provoca?

—Porque la gente suele creer que hay accidentes porque se maneja mal. No se sabe que aun en los países en donde se respetan las señales de tránsito, que es el caso de Alemania o Japón, hay miles y miles de muertos por año. Por eso proponen —y ya la Unión Europea está en esto— una reducción gradual del parque automotor y que se suspendan facilidades para la construcción de rutas y la fabricación de autos. Es cierto que la fabricación de autos aparece como un signo central de la salud de la economía. Pareciera que si se venden menos autos, la economía desciende. Pero es una idea muy reduccionista de lo que implica una economía sana.
· ¿No es apropiado, entonces, hablar de "accidentes"?

—No. El resultado llamado "accidental" es intrínseco al funcionamiento del transporte automotor, porque el automóvil se fabrica en base a un arquetipo de sujeto moderno que nunca se distrae y que goza plenamente, en todo momento, de todas sus facultades. Y tal individuo no existe. Las personas se distraen, a veces beben un vaso de alcohol, no tienen una racionalidad del ciento por ciento todo el tiempo. De modo que el automóvil fue construido al servicio de un ser que no existe.
· Con el auto, funciona un mecanismo de reproducción y de iniciación. Así como los adolescentes son iniciados en el cigarrillo, para alcanzar a ser adultos, dueños de sí mismos, ¿necesitarían también del automóvil?

—Mucho antes de la adolescencia, de niños, lo que se les regala a los varoncitos son autos de juguete, y lo que se les regala a las nenas, todavía hoy son muñecas. A ellos se los prepara para ser conductores, y a ellas para ser madres. Hay una socialización desde muy temprano para la existencia del automóvil que, en cuanto a su simbología, reemplazó muy fielmente lo que representó el caballo para la cultura medieval. El caballo era el signo viril del señor feudal. Hoy hay una verdadera identificación de la masculinidad con el automóvil. Y aun con la liberación femenina, estos refuerzos se siguen produciendo desde la infancia. No hay duda de que hay toda una educación para el automóvil.
· A hombres y mujeres se los prepara de manera distinta para el auto. ¿Unos y otras son causantes parejos de accidentes?

—No, las mujeres conductoras son mucho más prudentes. Los hombres son educados, más allá del automóvil, en una cultura de la agresividad. Son más educados para la ira y las mujeres, más para la tristeza.
· Sigo pensando que es excesivo considerar al automóvil como responsable de una aniquilación a gran escala.

—Las peores aniquilaciones son aquellas que aún no han sido identificadas. Y ésta es una de ellas. Han muerto, en el siglo XX, más personas por accidente de auto que en muchísimas guerras. Muere más gente, en una semana, por accidentes de autos en la Argentina, que en Cromañón. Pareciera ser una catástrofe natural. A tal punto se ha naturalizado esta calamidad que pareciera que no existe forma de evitarla. La Organización Mundial de la Salud ya lo considera un problema sanitario, y no un problema vial. Pareciera que recién cuando un familiar se nos muere en un accidente de auto tomáramos conciencia de esto. Y que mientras no nos pase a nosotros, esto puede seguir como si nada. Incluso, víctimas de accidentes en automóvil creen que ha sido la fatalidad, como si fuera un designio divino y no un instrumento creado y mal manejado por el ser humano.
· Casi nadie cree que maneja mal...

—Casi toda la humanidad —sobre todo los varones— cree que conduce excelentemente y que los malos conductores son los demás, y que como ellos manejan bien, van a salvar la vida. Muy pocos usan cinturón de seguridad; casi no hay, en taxis de la Ciudad de Buenos Aires, un cinturón de seguridad que funcione bien en la parte de atrás. Sin embargo, se sabe que se ahorran muchos accidentes con el cinturón.
· ¿Las autopistas testimonian nuestra barbarie?

—Sí, absolutamente. Por la cantidad de muertos que dejan día a día, y también porque, como dice el filósofo español Agustín García Calvo, las vías creadas por los romanos duraron siglos y siglos, pero las autopistas modernas deben permanentemente ser arregladas, consumiendo dinero que paga la sociedad entera.

Copyright Clarín, 2006.
A la velocidad del vigor sexual

"El automóvil adquiere una serie de representaciones simbólicas que se han arraigado poderosamente de un siglo a esta parte, especialmente identificadas con la figura masculina, con su vigor, con su potencia", explica Kreimer.

"Hay una identificación con la sexualidad masculina. La dimensión simbólica fue un trabajo de construcción muy eficaz y logró asimilar la velocidad con la potencia. Y la velocidad es una engañifa mortal. La gente no tiene conciencia de ese peligro. Ballard escribió la novela 'Crash' después que un íntimo amigo suyo murió en un accidente de automóvil. Hizo una analogía entre la sexualidad y los accidentes de auto, pero no en su aspecto erótico, de atracción, sino como metáfora del tipo de explotación descarnada, porque es una sexualidad muy violenta la que muestra tanto el libro como la película que se hizo. Una sexualidad descarnada en la que los seres humanos nos esquilmaríamos los unos a otros. La Pantera Rosa, en cambio, muestra otra faceta: en varios capítulos de la serie quiere cruzar la calle y no puede. Busca mil formas distintas y nunca puede."

La tiranía del automóvil

(Los costos humanos del progreso tecnológico)

Roxana Kreimer
Ediciones Anarres. 2006

Según la Organización Mundial de la Salud, en todo el mundo cada año mueren 1.200.000 personas en accidentes de tránsito. Los heridos triplican esta cifra, que en menos de veinte años, se duplicará. La mayoría de los organismos especializados y la mayoría de los ciudadanos responsabilizan en buena medida al “mal conductor” por los accidentes. Sin embargo, la cantidad de muertos y heridos es enorme aún en los países en los que predominan los buenos conductores y se respetan las señales de tránsito. Es el caso de Japón, con 10.805 muertos por año, o el de Alemania, con 10.188 muertos en el mismo periodo. Esto demuestra que, aunque la educación vial es importante, el problema de los automóviles es insoluble mientras siga existiendo este medio de transporte. El hecho de que la cifra de muertos sea elevadísima aún en los países con predominio de buenos conductores y buenas infraestructuras viales, prueba que el crecimiento del parque automotor necesariamente conlleva el aumento de muertos y heridos en accidentes de tránsito.
Construido en base al arquetipo moderno de individuo libre y dueño de sus acciones, el automóvil presupone un conductor de atención infalible, dueño y señor absoluto de sus actos. Sin embargo, ese individuo que jamás se distrae no existe. A diferencia del automóvil, el tren resultó un medio de transporte seguro, especialmente si las puertas no pueden ser abiertas con el tren en movimiento, y si se minimiza la existencia de pasos a nivel. El tranvía y el tren avanzan en direcciones previsibles. Tienen un diagrama fijo y un eje rígido por donde circulan. Cuando el peatón cruza una vía de ferrocarril, sabe que el tren puede moverse sólo en dos sentidos. El peatón -cuerpo móvil de trayecto en buena medida indeterminable- y el tren -cuerpo móvil de trayecto determinable- tienen un número incalculablemente menor de posibilidades de colisionar que dos vehículos automotores entre sí y que el auto y el peatón, cuyos movimientos involucran un perímetro de 360 grados. No es usual que choquen dos trenes. Por cada muerto en accidente de tren hay cientos de miles de muertos en accidentes automovilísticos. Prueba de ello es que que cuando chocan dos trenes, al igual que cuando cae un avión, otro medio de transporte que ha probado ser útil y básicamente seguro, en virtud de lo inusual del fenómeno, la prensa se hace eco de la noticia. Pero no se puede esperar que un vehículo que, como el transporte automotor, supera los 25 kilómetros por hora y cuyo trayecto es en buena medida indeterminable, deje de atentar segundo a segundo contra la vida humana, incluso en los países en donde se respetan las señales de tránsito.
“La tiranía del automóvil” es el resultado de más de diez años de investigación en torno a este tema y se propone demostrar por qué el automóvil representa mucho más que un medio de transporte. En apenas cien años ha modificado en forma decisiva la vida en las ciudades y el medio ambiente. Objeto de adoración universal, privilegiado motor de la economía, generador de modas masivas, expresión del individualismo contemporáneo, signo de identidad y prestigio social, ha producido cambios tan radicales que aún estamos tratando de comprender su significado. Aunque las muertes que genera superan las de muchas guerras, las víctimas parecerían encarnar una fatalidad inexorable del progreso. El automóvil es una de las principales causas de la contaminación ambiental y sonora del planeta. Ha disgregado a las ciudades, que actualmente están menos al servicio de los peatones que de los automóviles, convirtiéndolas en lugares malolientes y ruidosos que jaquean minuto a minuto la sociabilidad y la integridad misma de las personas. Si los 1.500 millones de chinos que actualmente aspiran a tener auto lo lograran, se acabaría por asfixiar a la humanidad.
El Libro Blanco del Transporte, recientemente publicado por la Comisión Europea, insta a los Estados miembro a tomar medidas para reducir a la mitad las 41.000 muertes anuales por accidentes de tráfico en la Unión Europea para el año 2010, y propone entre otras medidas transvasar viajes de la carretera al ferrocarril, moratorias en la construcción de nuevas infraestructuras que fomentan el uso del automóvil, eliminación de incentivos para la compra de automóviles y el desarrollo de políticas de urbanismo y transporte orientadas a reducir la necesidad de desplazamientos en automóvil. En esta línea de acción, diversos movimientos en numerosos países de América, Europa y Asia proponen reducir progresivamente la cantidad de automóviles y crear una infraestructura apropiada de trenes y subterráneos.
Tomar nota del daño ético producido por este medio de transporte es comenzar a poner en cuestión los propios fundamentos de nuestra cultura y apresurar la transición hacia un modelo diferente de vida social. Desafiar al automóvil implica criticar a una humanidad hipnotizada, para la que proteger la velocidad de los autos es más importante que proteger la vida de las personas.
Desde una perspectiva filosófica y sociológica, “La tiranía del automóvil” es el resultado de más de diez años de trabajo en torno a los diversos aspectos que lo han convertido en un objeto paradigmático del mundo moderno. Es el primer libro que se propone un análisis integral de este medio de transporte: de qué modo encarna rasgos emblemáticos de la modernidad, su aparición en el contexto del desarrollo de la tecnología, su relación con la velocidad y el riesgo en el imaginario social, sus ventajas y desventajas respecto a otros medios de transporte, su función simbólica en la cultura contemporánea, su representación del quiebre del lazo social, las razones que explican los accidentes, los intereses que mueven a una de las industrias más poderosas del planeta.
El libro también se propone realizar una investigación sobre los rasgos emblemáticos de la modernidad encarnados por el automóvil, estudiar el impacto social que ha tenido en la vida urbana, elaborar propuestas orientadas a una planificación urbana más racional, dar cuenta de los movimientos que luchan para limitar el uso del automóvil y formular una crítica a las deficientes explicaciones con que la mayoría de los organismos especializados –al igual que la mayoría de los ciudadanos- responsabilizan sólo al “mal conductor” por los accidentes.
La investigación que presenta este libro contó con el apoyo del CONICET (Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas) y constituye la tesis del Doctorado en Ciencias Sociales (Universidad de Buenos Aires) de su autora.
El libro puede ser obtenido en librerías de Argentina. Es posible solicitarlo via Internet para que sea enviado a través del correo tradicional dentro y fuera de la Argentina a info@libreriapaidos.com.ar o a info@prometeolibros.com.ar , entre otras librerías con página en Internet.
INDICE
Capítulo 1: El automóvil como emblema de la modernidad
Capítulo 2: El automóvil como factor determinante de una nueva configuración de los espacios urbanos
Capítulo 3: La aparición del automóvil en el contexto del desarrollo de la industria y de los medios de transporte
Capítulo 4: Las causas de los accidentes automovilísticos
Capítulo 5: Velocidad y riesgo en el imaginario social
Capítulo 6: Análisis comparativo en relación a otros medios de transporte
Capítulo 7: La función simbólica del automóvil en la cultura contemporánea
Capítulo 8: El automóvil como representación del quiebre del lazo social
Capítulo 9: Costos y beneficios del desarrollo tecnológico
Capítulo 10: Propuestas orientadas a una planificación urbana más racional
Conclusiones

INTRODUCCION
Durante el siglo XX el transporte automotor en general y el automóvil en particular han modificado decisivamente la estructura de las ciudades, el medio ambiente y las conductas. El automóvil es mucho más que un medio de transporte: encarna a un tiempo la representación material y el símbolo de una cultura. Creado hacia fines del siglo XIX y adoptado masivamente en buena parte del planeta hacia 1940, ha producido cambios tan radicales en el modo de vida de las personas que aún estamos tratando de comprender su significado.
Con una rapidez sorprendente el automóvil pasó de ser un sueño de profetas de la mecánica a convertirse en el primer “animal” masivo creado por el ser humano para su servicio. Objeto de consumo universal, privilegiado motor de la economía, generador de modas masivas, mercancía identitaria por excelencia, expresión máxima del individualismo capitalista, ha producido más muertes y lesiones que gran cantidad de guerras y, sin embargo, las víctimas parecerían encarnar la consecuencia “inevitable” e “inexorable” de la tecnología y del progreso en el mundo moderno.
Los accidentes de tránsito son la principal causa de mortalidad en la población joven de los países industrializados. La Organización Mundial de la Salud informa que mueren por año más de 1.200.000 personas en accidentes de tránsito (la cifra de los heridos sobrevivientes triplica esa cantidad).
Mientras las muertes ocasionadas por las dos guerras mundiales han creado corrientes adversas al ideal de progreso, las muertes suscitadas por el transporte automotor, por el contrario, aparecen justificadas como una consecuencia inevitable del progreso tecnológico. En el siglo en el que la cura de enfermedades extendió sustancialmente el promedio de vida en los países desarrollados, el transporte automotor engendró más agonía en el mismo movimiento con el que anestesió la percepción del peligro. La investigación de este fenómeno, el de la aceptación globalizada de un medio de transporte que jaquea minuto a minuto la vida de los ciudadanos y que ha propiciado la muerte de millones de personas en el siglo XX, no es una investigación que pueda realizarse en el ámbito de la misma tecnología. Requiere su elucidación en el marco de una investigación atenta a una problemática que es necesario encarar desde la perspectiva misma de la filosofía y de las ciencias sociales.
Así como Auschwitz, en tanto procedimiento propio de un determinado tipo de racionalidad aplicado a la muerte masiva, impulsó a la reflexión a los pensadores de la teoría crítica, la presente investigación parte de las consecuencias del desarrollo tecnológico en relación a las muertes suscitadas en el siglo XX por el transporte automotor, muertes que hegemónicamente la civilización juzga inevitables en nombre del progreso del mundo moderno.
El automóvil ha sido objeto de una vasta literatura, pero aún es un tema escasamente explorado por la investigación que exceda los marcos exclusivos del urbanismo y de la disciplina vial.
El propósito de este trabajo es el de realizar una investigación sobre los rasgos emblemáticos de la modernidad encarnados por el automóvil, y estudiar el impacto social que ha tenido en la vida urbana en relación a los límites éticos en torno a los cuales debería promoverse el desarrollo tecnológico. Como pretendo demostrar más adelante, los accidentes automovilísticos no se explican sólo (y ni siquiera fundamentalemente) por la falta de educación vial, ni por los insuficientes controles en calles y rutas, ni por la agresividad del tránsito. Según el Informe de Riesgo Vial correspondiente al año 2002, presentado por la Defensoría del Pueblo de la ciudad de Buenos Aires, el 88 por ciento de los encuestados en la ciudad de Buenos Aires cree que la falta de respeto de las normas de tránsito es la principal causa de los accidentes. Este libro se propone cuestionar la creencia generalizada de que la explicación de las muertes por accidentes comienza y termina en la disciplina vial, y destacar entre las causas de primerísima magnitud el modo en que el automóvil ha sido aceptado, entre otras razones, debido a que encarna los rasgos fundamentales del ideal de individuo racional moderno, una confianza absoluta en la prístina conciencia que presupone un individuo infalible, dueño absoluto de sus actos, que jamás se distrae y goza en todo momento de la plenitud de sus facultades. Sin embargo, el auto recusa la "mano invisible" de la racionalidad vial y se revela como el más irracional, pasional y violento de los instrumentos generados por la tecnología moderna. Será central en este análisis el estudio del problema de la violencia y del riesgo en relación a los efectos del transporte automotor entendido como un hito que en el siglo XX ha modificado sustantivamente la vida de las ciudades.
En el primer capítulo abordaré el análisis del automóvil como un emblema de la subjetividad moderna. Describiré al automóvil como un instrumento que el individuo moderno siente haber articulado "a su imagen y semejanza”. El sujeto como principio rector, la conciencia clara y distinta de un ser racional, la autonomía, la libertad, la utopía democrática y universalista de la dignidad igualitaria, el progreso, la aceleración del tiempo, la realidad mediatizada, la reducción de distancias, la autenticidad: rasgos propios de la modernidad que el automóvil encarna como ningún otro instrumento concebido en sus entrañas. Caracterizaré al automóvil como un instrumento que representa mucho más que un medio de transporte, fabricado bajo los presupuestos de un modelo de individuo que será sometido a crítica a lo largo de este trabajo.
En el siguiente capítulo me propongo investigar el impacto del transporte automotor en una nueva configuración de los espacios urbanos. Analizaré el cambio radical que han sufrido las estructuras urbanas a partir de la generalización del uso del automóvil, el modo en que los rieles del ferrocarril han sido desplazados para la construcción de caminos de asfalto, la irrupción de fenómenos tales como la contaminación del aire, la contaminación sonora y el debilitamiento de la ciudad en favor de la implementación de nuevas políticas de transporte que la han disgregado .
En el tercer capítulo analizaré la historia del automóvil en cien años de vida, en relación al desarrollo de la industria moderna y al impacto que produjo la irrupción de esta tecnología completamente novedosa. Investigaré la identificación del automóvil con los sistemas modernos de fabricación en serie (fordismo) en tanto arquetipos de producción masificada de la sociedad industrial, y la imposición global del automóvil como representación de la hegemonía de los Estados Unidos, en contraste con la hegemonía inglesa representada por los ferrocarriles.
En el capítulo cuarto analizaré y someteré a crítica los argumentos con los que los organismos especializados explican los accidentes automovilísticos, me ocuparé de las creencias de los ciudadanos en relación a los accidentes y postularé una nueva perspectiva para analizar este fenómeno fuera del marco del urbanismo y de la disciplina vial.
Investigaré en el quinto capítulo cómo operan la velocidad y el riesgo en el imaginario social moderno, el atractivo que ejerce la velocidad más allá del ámbito del transporte y la velocidad como instrumento del cambio, en relación al progreso y a los jóvenes, el grupo más afectado por los accidentes automovilísticos. El fenómeno de la velocidad será analizado también a partir de Crash, la novela de Ballard que pone en escena la fascinación moderna por el fenómeno de la velocidad.
En el capítulo siguiente realizaré una comparación de las ventajas y desventajas que ofrecen los medios de transporte contemporáneos, y analizaré el impacto de la irrupción del automóvil en algunas culturas que disponían de otros medios de transporte hegemónicos.
Dedicaré el séptimo capítulo a la función mítica y simbólica del automóvil en la cultura contemporánea, y a su relación con el conjunto de significados encarnados por el caballo en el medioevo, con las perspectivas de género, la publicidad, la educación y el cine.
Un capítulo fundamental de este trabajo, el octavo, será el consagrado al análisis del automóvil y del tránsito como representación del quiebre del lazo social. Se tratará de una evidencia más de que el estudio de este fenómeno no se agota en la disciplina vial, y que requiere de un análisis que parta de la perspectiva misma de la filosofía y de las ciencias sociales. Se analizarán el tránsito caótico y los embotellamientos que caracterizan a buena parte de los países cuyo parque automotor ha crecido significativamente en los últimos años como parte de los fenómenos de quiebre de lazo social y de la “guerra de todos contra todos” que signa al individualismo contemporáneo.
A continuación, en el noveno capítulo, se evaluarán los costos y beneficios del desarrollo tecnológico y se someterá a crítica el presupuesto de que el uso generalizado del automóvil representa un “progreso” para la cultura moderna. El análisis tendrá en cuenta los muertos y lesionados en accidentes automovilísticos, el supuesto “acortamiento de las distancias” por recorrer, el cambio radical de las estructuras urbanas y el impacto ambiental, entre otros factores.
El décimo capítulo será consagrado a la formulación de propuestas orientadas a una planificación urbana más racional. Se plantearán las iniciativas de los movimientos que en todo el mundo procuran establecer límites a la “cultura del automóvil” y se sumarán otras propuestas destinadas a reducir progresivamente los efectos negativos del automóvil en el mundo contemporáneo.

EL AUTOMÓVIL COMO EMBLEMA DE LA SUBJETIVIDAD MODERNA

Roxana Kreimer


El automóvil es un instrumento mitológico que el individuo moderno siente haber articulado "a su imagen y semejanza": el sujeto como principio rector, la conciencia clara y distinta de un individuo racional, la autonomía, la libertad, la utopía democrática y universalista de la dignidad igualitaria, el progreso, la aceleración del tiempo, la realidad mediatizada, la reducción de distancias, la autenticidad, el poder del individuo en torno a las actividades económicas que se desarrollan en el espacio urbano, tales los rasgos propios de la modernidad que el automóvil encarna como ningún otro instrumento concebido en sus entrañas. El éxito del coche privado en todo el mundo desarrollado muestra las hondas conexiones entre la constitución del individuo moderno propia del tecnohumanismo democrático y la conformación del ideal de cambio y desplazamiento sin fin como señal de libertad personal.
El automóvil es mucho más que un medio de transporte: transforma no solo el espacio público sino también el espacio privado, encarna a un tiempo la representación material y el símbolo de una cultura. En el siglo XX su uso ha modificado decisivamente la estructura de las ciudades, el medio ambiente y las conductas.
En los dos últimos siglos la fe en el progreso es asociada estrechamente al despliegue de los medios e infraestructuras para la movilidad. Históricamente el transporte es una de las esferas fundamentales en las que se dirime el enfrentamiento de la especie humana con la naturaleza. "Civilizar" la naturaleza significa atravesarla y abrirla para trasladar y manipular los recursos naturales y convertirlos en bienes económicos susceptibles de intercambio y acumulación. En el siglo XV se produce una lucha de los geómetras por hacer olvidar la dimensión de la altura, que obraba en directa referencia a Dios, en beneficio de los conceptos de lo lejano y lo cercano. En este contexto dominar la naturaleza significa, antes que nada, poder moverse a través de ella con una libertad y una facilidad crecientes. Durante los dos últimos siglos la rapidez de los cambios vinculados a los medios de transporte llegó a niveles nunca antes alcanzados. Mientras Napoleón aún se movía a la velocidad del César, el primer camino de diligencias entre París y Marsella, que regularmente hacía más de 100 km por día, precedió en solo setenta años al primer tren que hacía 100 km por hora en 1853.
Mientras las palabras premodernas que comienzan con el prefijo auto dan cuenta de la autonomía del movimiento humano, a partir del siglo XVIII revelan mayoritariamente la autonomía de la máquina. Cabría preguntarse si el estatuto progresista del automóvil ha cumplido su promesa de autonomía en el contexto de la ampliación de distancias que supone el incremento de la velocidad y la libertad de movimiento. Cabría preguntarse si el automóvil representa más un logro como instrumento de la ingeniería social y económica que la ampliación de la autonomía que auguraría su éxito como medio de transporte.
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Los accidentes automovilisticos representan la primera causa de muerte a nivel mundial en personas de hasta cuarenta y cinco años. Estadísticas de la última década proporcionadas por el Worldwatch Institute de Washington revelan que en todo el mundo en un año mueren más de 250.000 personas en accidentes de tránsito. Los más perjudicados son los peatones, y entre ellos los ancianos y los niños, dado que su velocidad de reacción no es parangonable a la de una persona adulta. Las víctimas del tráfico han alcanzado cifras que superan las bajas de una guerra sangrienta.
La falta de percepción de las muertes y de los accidentes obedece en parte a que el automóvil refleja la confianza moderna en la prístina conciencia, doctrina que presupone un individuo infalible, dueño absoluto de su conciencia y de sus representaciones. Si se presupone un sujeto de conciencia absolutamente "clara y distinta", el accidente no aparece como una posibilidad suscitada por rasgos intrínsecos a la conducción de vehículos sino como un desvío, como una instancia extraña a la naturaleza del conductor. La confianza en el sistema experto hace que los accidentes se inscriban en el registro del desvío, y que toda reflexión en torno a ellos comience y termine en la disciplina vial.
"¿Cómo es que en un tiempo en que la gente pelea por la cabeza de un asesino recurriendo a opuestas visiones del mundo- se pregunta Jünger-, no existe apenas diversidad de posiciones en lo relativo a las innumeras víctimas de la técnica y en especial de la técnica del tráfico? Que eso no siempre fue así podemos verlo fácilmente leyendo textos de las primeras leyes sobre los ferrocarriles. En esos textos se expresa claramente el empeño de hacer caer sobre el propio ferrocarril la responsabilidad de todos los daños resultantes del puro hecho de su existencia. Hoy se ha impuesto, por el contrario, la concepción de que el peatón no solo ha de adaptarse al tráfico sino que es responsable de las infracciones cometidas contra la disciplina vial".
Al rebasar determinado límite en el consumo de energía, considerada en términos generales, la industria del transporte dicta la configuración del espacio social. El acortamiento de las distancias supone un cambio global en la organización de las relaciones humanas en general y en los grados de autonomía de cada conjunto social en particular. Históricamente se ha empleado entre el tres y el ocho por ciento de las horas de vigilia para transportarse; sin embargo, el habitante de la ciudad hoy pasa buena parte del día viajando. La extensión del radio de desplazamiento tiene entonces como contrapartida la reducción de las alternativas de los puntos de destino. Cada vez se pasa más tiempo en desplazamientos no deseados. Cada vez la sociedad invierte más tiempo en la industria del transporte que el que ahorra viajando. Ivan Illich afirma que en Estados Unidos el ciudadano consagra a su auto más de mil quinientas horas al año (es decir, treinta horas por semana, y cuatro por día, incluyendo los domingos). Esto incluye tanto el tiempo que ocupa manejando su auto como el que ocupa en ganar el dinero para comprarlo, pagar la nafta, los arreglos, el seguro y los peajes.
Durante las horas pico, en las grandes ciudades los autos circulan a una velocidad inferior a la de la bicicleta o a la de los carros a caballo. Como señala André Gorz, el abaratamiento del automóvil en los países desarrollados parecería convertir en democrático a este instrumento. Sin embargo, aunque la técnica se pretende democrática, si cada ciudadano circulara en un automóvil las ciudades serían intransitables. Los embotellamientos en parte son resultado de este proceso de "democratización".
El automóvil refleja ideales constitutivos de la burguesía por cuanto presupone un orden general que no surge de la planificación sino de los múltiples egoísmos particulares. La racionalidad general que la mano invisible postulada por Adam Smith auguraba para un mercado que estaría constituido por los respectivos egoísmos particulares, se traslada en la esfera del tránsito al presupuesto de que si cada individuo conduce su auto al destino deseado, una mano invisible configurará un tránsito ordenado y armonioso. La experiencia indica que, por el contrario, el tránsito representa un rasgo medular del mercado capitalista: la guerra de todos contra todos que Hobbes creyó ver en la naturaleza humana y que ya en los tiempos que le tocó vivir revela el estado de la naciente burguesía. Los automóviles han contribuido decisivamente a que, por oposición a la ciudad antigua, que era vista como lugar de encuentro, de orden y de realización de la esencia racional humana, la ciudad contemporánea, que durante siglos fue considerada como el ámbito deseado de la civilización, sea identificada con el desorden y el desencuentro, con un "infierno" ruidoso, sofocante, maloliente, inhabitable y congestionado del que se quiere huir lo más pronto posible.
André Gorz señala que una vez que los autos han "asesinado a la ciudad", se tornan necesarios autos más veloces para escapar por las autopistas a los suburbios. "Se trata de un impecable argumento circular –escribe-: obtengamos más autos para poder escapar de la destrucción causada por los autos". Sin embargo, apunta Gorz, después de matar a la ciudad el auto está matando al auto. La industria del automóvil prometió que cada conductor sería capaz de conducir al lugar que deseara y cuando lo deseara, a una velocidad cada vez mayor. Sin embargo, de todos los vehículos, el auto es el que ha demostrado ser más esclavizante, riesgoso y poco confiable. Durante las horas pico, en las grandes ciudades los autos circulan a una velocidad inferior a la de la bicicleta o a la de los carros a caballo. Pero si es necesario que el auto prevalezca por sobre otros medios de transporte, aún resta una solución, escribe Gorz: "librarse de las ciudades", es decir, extenderlas por cientos de kilómetros a lo largo de enormes autopistas que permitan ingresar en los suburbios. Es la solución que Estados Unidos ha encontrado para este problema.
El fenómeno del automóvil está para Gorz estrechamente vinculado al modo en que la estrucutra de nuestras ciudades contribuye a consolidar y a acrecentar la división social del trabajo, compartimentando diversas esferas de la vida: la del trabajo, la de la vivienda, la del aprovisionamiento de bienes materiales, la de la educación y la del entretenimiento. Al igual que la división del trabajo dentro de la fábrica, corta a una persona en rebanadas, fracciona su tiempo de modo que en cada una de estas esferas el ciudadano se convierta en usuario, en pasivo consumidor, de modo que "jamás el trabajo, la cultura, la comunicación, el placer, la satisfacción de las necesidades y la vida personal puedan ser unificarse en un único proyecto sostenido por la comunidad".
Muy lentamente la fe en la supuesta "racionalidad" del sistema automotor comienza a quebrantarse. En 1991 fue creado en Londres el movimiento Reclaim the streets con el fin de resistir al costo social y económico que implica la generalización del uso del automóvil en las ciudades contemporáneas. Reclaim the streets toma al auto como el instrumento y como el símbolo de una cultura fragmentada en la que se ha degradado la calidad de vida de los ciudadanos. A su entender el auto ha contribuido a la destrucción del lazo social, reduciendo las sendas peatonales, convirtiendo a la ciudad en un lugar de desencuentro, jaqueado de manera omnipresente por la velocidad y el ruido. En la ciudad –afirman- no hay un solo ángulo desde el que los autos no sean visibles, al punto en que las calles se han convertido en meros pasajes de vehículos. Los reclamos, que ocho años después de la creación del movimiento se realizan a través de movilizaciones y fiestas callejeras en cincuenta ciudades de Europa, Asia y América, van más allá del rechazo a la presencia omnímoda del automóvil en las ciudades y se extienden a las fuerzas políticas y económicas que conducen a la cultura automotriz en el capitalismo. Reclaim the streets entiende que la crítica a los automóviles no puede ser abordada sin efectuar una critica al capitalismo en sí mismo, por ello su lema "Devuélvan las calles a los ciudadanos" alude a una demanda que excede el fenómeno del automóvil, interpretándolo como el símbolo de una cultura.
Más allá de su valor de uso, el automóvil revela un valor simbólico análogo al conjunto de significados que tuvo el caballo para el mundo feudal. En un contexto de cultura narcisista, el automóvil encarna una metáfora que convierte a la autorealización en el valor principal de la vida y que parece reconocer pocos compromisos éticos con los demás. El automóvil ubica al individuo en un status económico y sexual determinado mediante una blasonería rica en imágenes de caballos, toros, panteras y leones.
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Como expresión del individualismo moderno y de la dispersión del espacio público en grandes estructuras sociales centralizadas verticalmente y desarticuladas en el plano horizontal, el automóvil es un símbolo del capitalismo en general y del triunfo de la burguesía en la vida cotidiana en particular.
En pos de su empresa autónoma e individualista el automóvil mediatiza una piel humana con una piel férrea; yuxtapone corazas que rivalizan, colisionan, aplastan y retuercen a toda velocidad las pieles humanas que declara resguardar. Con el automóvil no se ejerce el terror en nombre de ideales colectivos sino de la propia individualidad. Peatón y automovilista prácticamente no cruzan miradas. Entre ellos no cabe el diálogo sino el insulto. Como la guerra, que también prescinde la mirada y del diálogo, el auto mata en nombre del progreso y la civilización.
Se podría seguir impugnando al automóvil desde flancos heterogéneos; hay, sin embargo, un argumento que bastaría por sí solo para cuestionarlo radicalmente: un vehículo que supera los 25 kilómetros por hora y cuyo trayecto es en buena medida indeterminable, necesariamente atentará segundo a segundo contra la vida humana, incluso en los países en donde se respetan las señales de tránsito. Estadios rebosantes de muertos en accidentes automovilísticos oirían gustosos un discurso sobre la imprescindibilidad del auto, las bondades del progreso y la expansión del PBI gracias a la industria del transporte. ¿Existe metáfora más contundente de la modernidad que la de un ataúd lustroso y reclinable que calza su propio "cinturón de seguridad" y mata con certificado?
No es del todo imposible –aunque se lo repruebe- comprender al que mata movido por el hambre o por una gran pasión. Matar para transportarse supone una dimensión trágica tan nimia y absurda como matar para hablar por teléfono o para enviar una carta. Acaso la mentada banalidad del mal no sea otra cosa que esto.

BIBLIOGRAFIA
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-Heidegger, Martín. Serenidad y La pregunta por la técnica. Odós. Barcelona. 1988
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agregar junger
-Virilio. Paul. El arte del motor. Manantial. Buenos Aires. 1993; La velocidad de la liberación. Manantial.
Londres.1992. El Movimiento anti carreteras va cobrando fuerza en Gran Bretaña, los primeros campos de protesta en Twyford Downs que ofrecen resistencia física al programa de « asfaltización » masiva del gobierno conservador.En este contexto, un pequeño número de activistas forman su grupo de acción directa para luchar contra el imperio del automóvil. Aunque su discurso y práctica se podrían colocar en el estante del ecologismo, no se limitan a cuestionar la degradación del paisaje, la polución y los accidentes de tráfico. De forma rudimentaria su discurso crítico entiende que el espacio público urbano y las prácticas sociales que lo generan estan intrínsicamente ligadas a un artefacto mecánico de supuesta utilidad funcional como es el automóvil. En boca de uno de sus ideólogos: « Las calles están tan llenas de coches como de capitalismo, y la polución de este último es mucho peor ».Pequeñas acciones como pintar carriles bici durante la noche, se suceden durante un par de años.
El movimiento Reclaim the Streets
Por Roxana Kreimer

"Somos extranjeros en nuestra propia ciudad: los autos han contribuido a sustraer los espacios públicos para hablar, reír, bailar y recordar, espacios para jugar al fútbol y construir castillos de arena. La calle es un símbolo primordial de la sociedad contemporánea: nuestra experiencia de aculturación se basa en el estímulo para que el ciudadano permanezca aislado en su casa y se relacione con la calle como si se tratara de un gran corredor destinado a transportarlo de un lugar a otro. Queremos que las calles vuelvan a ser lugares de encuentro y no solo lugares de paso. Aspiramos a producir una revolución en nuestra vida cotidiana" (Reclaim the streets). El acta fundacional de este movimiento de nombre imperativo –Reclamen las calles - que en ocho años se ha expandido a más de cincuenta ciudades de Europa, Asia y América, declara que el auto ha contribuido a la destrucción del lazo social, reduciendo las sendas peatonales, convirtiendo a la ciudad en un espacio jaqueado de manera omnipresente por la velocidad y el ruido. En la ciudad -advierte- no hay un solo ángulo desde el que los autos no sean visibles. Los medios modernos de transporte han contribuido decisivamente a que, por oposición a la ciudad antigua, que era vista como lugar de encuentro, orden y realización de la esencia racional humana, la ciudad contemporánea, que durante siglos fue considerada como el ámbito por excelencia de la civilización, sea identificada con el desorden y el desencuentro, con un "infierno" ruidoso, sofocante, maloliente, inhabitable y congestionado del que se quiere huir lo más pronto posible.

Reclaim the streets fue creado en Londres en 1991 con el fin de resistir al costo social y económico que implica la generalización del uso del automóvil en las ciudades modernas. A diferencia de otros grupos, que en tiempos de retracción de los grandes proyectos emancipatorios formulan demandas exclusivamente particularistas, Reclaim the streets extiende su lucha a las fuerzas políticas y económicas que conducen a la cultura automotriz. Por ello su lema "Devuelvan las calles a los ciudadanos" alude a una demanda que excede el fenómeno del automóvil y se extiende a las condiciones de posibilidad de que este medio de transporte se revele como el símbolo de una cultura fragmentada en la que se ha degradado hasta límites insospechados la calidad de vida de los ciudadanos. No obstante, Reclaim the streets coincide con otros reclamos particularistas en la promoción de luchas que permitan al ciudadano adoptar una responsabilidad directa sobre sus propios problemas. De este modo la acción directa no aparece como un medio sino como un fin en sí misma. Las movilizaciones de Reclaim the streets se proponen recuperar a la ciudad como espacio político, entendiendo por "político" todo aquello que se vincule con la vida de la ciudad (pólis) más allá de una dimensión representacional que –afirman- ha convertido a la democracia en una práctica meramente formal en la que el ciudadano se desliga por completo de la posibilidad de administrar sus propios asuntos. La heterogeneidad de los reclamos abarca desde la extensión de las sendas peatonales y de las sendas para bicicletas, la reducción del precio de los boletos del transporte público, que en Europa suelen costar un dólar, hasta la ampliación de los comicios a toda decisión de relevancia que afecte los intereses de la comunidad.

Las concentraciones de Reclaim the streets reúnen entre 500 y 8000 personas para celebrar pacíficas fiestas callejeras, jugar partidos de fútbol, plantar árboles y pintar sendas para bicicletas durante la madrugada. En Berlín, la última concentración llevada a cabo en mayo de este año colmó de ciclistas y peatones las cercanías de Alexanderplatz, donde se organizó una multitudinaria fiesta rave a la que los vecinos aportaron música, sillas, mesas y bebidas. En Londres es habitual que las manifestaciones incluyan partidos de fútbol callejeros. En Estados Unidos prefieren los recitales de rock y en Japón incluyen desde muestras espontáneas de rap hasta clases gratuitas de tango.

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Crítica a la cultura automotriz

La crítica que el movimiento formula a la cultura automotriz se remonta al pensamiento de escritores como Ivan Illich, quien en sus libros Energía y equidad y La convivencialidad destaca que mientras históricamente se ha empleado entre el tres y el ocho por ciento de las horas de vigilia para transportarse, el habitante de la ciudad contemporánea pasa buena parte del día viajando. La extensión del radio de desplazamiento a su entender tendría como contrapartida la reducción de las alternativas de los puntos de destino. Cada vez se pasaría más tiempo en desplazamientos no deseados. Cada vez la sociedad invertiría más tiempo en la industria del transporte –fabricación de autos, construcción y mantenimiento de autopistas- que el que ahorra viajando. De este modo, al rebasar determinado límite en el consumo de energía, la industria del transporte dictaría la configuración del espacio social.

Otro teórico en el que Reclaim the streets abreva para fundamentar su acción política es André Gorz, que en su artículo La ideología social del automóvil –publicado en el web site del movimiento- señala que el abaratamiento del automóvil en los países desarrollados parecería convertir en democrático a este medio de transporte. Sin embargo, advierte, aunque la técnica aspira a ser democrática, si cada ciudadano circulara en un automóvil las ciudades serían instransitables. Los embotellamientos en parte serían resultado de este proceso de "democratización". Gorz afirma también que una vez que los autos han "asesinado a la ciudad", se tornan necesarios autos más veloces para escapar por las autopistas a los suburbios. "Se trata de un impecable argumento circular –escribe-: obtengamos más autos para poder escapar de la destrucción causada por los autos".

Reclaim the streets advierte asimismo que los accidentes automovilísticos representan la primera causa de muerte a nivel mundial en personas de hasta cuarenta y cinco años. Estadísticas de la última década proporcionadas por el Worldwatch Institute de Washington revelan que en todo el mundo cada año mueren más de 250.000 personas en accidentes de tránsito. Los más perjudicados son los peatones, y entre ellos los ancianos y los niños, dado que su velocidad de reacción no es parangonable a la de una persona adulta. Estos datos coinciden con el informe proporcionado recientemente por la Dirección de política criminal del Ministerio de Justicia de la República Argentina. En el país mueren unas 7.500 personas por año en accidentes automovilísticos. En la ciudad de Buenos Aires, el 70% de los accidentes de tránsito fatales afectan a personas mayores de 65 años.

Una protesta global

Reclaim the streets se comunica por Internet con 2000 grupos de protesta y asiste a conferencias internacionales sobre temas vinculados con el medio ambiente. Uno de sus líderes, Chris Grimshaw, estudió filosofía y psicología en Oxford y publica la revista Corporate Watch, donde se promueven debates en torno a problemáticas vinculadas con el uso social de la tecnología.

El impacto a nivel mundial de Reclaim the streets ha sido puesto de relevancia en las últimas conferencias internacionales sobre medio ambiente subsidiadas por la Unión Europea. El movimiento participa de estos encuentros no solo en relación directa al tema del automóvil sino también a la crítica de las empresas vinculadas con el cultivo de productos alimenticios modificados genéticamente, a los impactos de la globalización –algunos de cuyos efectos propone resistir mediante una "huelga global"- y a las víctimas reclamadas por el crecimiento incesante de los medios de producción. Nada más lejos de la política light de otros grupos que reivindican particularismos en desmedro de formas de organización que se extiendan más allá de los estrechos límites de la protesta local.