programa respire

ARTÍCULO ESPECIAL
Resultados Preliminares del Programa Médico de Abandono del Tabaquismo RESPIRE en los empleados de OSPLAD.


Autor: Dr. Reynaldo Smith.
Director del Programa RESPIRE (Unidad Especializada en Tabaquismo)
Buenos Aires. República Argentina.

Se ha valorado la eficacia de un programa de tratamiento del tabaquismo combinando bupropiòn con terapia sustitutiva de nicotina (TSN) y terapia grupal conductual en una población de pacientes trabajadores de OSPLAD.
Un total de 38 pacientes (17 masculinos y 21 femeninos) con edad media de 48 años recibieron tratamiento con bupropiòn, terapia sustitutiva con nicotina con dosis de aplicación dependientes del grado de puntuación del test de Fagerstrom combinados con terapia grupal de tipo conductual en todos los casos.
El índice de abstinencia fue del 85% a los 7 días de establecida la fecha de abandono entre el total de la población (n =38) y 71% al mes del tratamiento en donde aún no se evaluaron una totalidad de 14 personas que se encuentran desarrollando el programa inicial.
Los efectos secundarios del tratamiento fueron leves y principalmente se observó la presencia de cefalea, mareos e insomnio.

Introducción

El fumar cigarrillos es un factor de riesgo para mortalidad precoz y es por ello que el tabaquismo es el principal problema de salud pública susceptible de prevención.
Alrededor del 39% de toda la población general en la Argentina consume tabaco y parecería que existe un cierto aumento del consumo en jóvenes, especialmente en las mujeres, después de algunos años en que se observó una tendencia descendente en la prevalencia.
Se estima que aproximadamente el 20% de la población escolar entre los 14 y 18 años fuma diariamente.
Existen fundamentalmente dos estrategias para intentar soluciones para el problema de la adicción al tabaco, en primer lugar los programas preventivos dirigidos a disminuir el porcentaje de personas que se inician en el consumo del tabaco, y en segundo lugar el abordaje de la población fumadora mediante programas de información, orientación y tratamientos necesarios para abandonar el hábito.
La Unidad especializada en Tabaquismo RESPIRE ha implementado el programa de tratamiento de la adicción nicotínica dirigido a la población de trabajadores de OSPLAD.
El objetivo del presente trabajo es presentar y analizar los primeros resultados del programa.




Material y métodos.

Población

Se realizó la difusión a la población de trabajadores ofreciendo la posibilidad de realizar el programa de tratamiento.

Se incluyeron todos los sujetos (n =38) que participaron espontáneamente, completaron el programa y tuvieron un tiempo mínimo de seguimiento de 7 días.
24 personas fueron analizadas al mes de finalizado el curso de abandono y restan analizar la abstinencia a los 30 días de las otras 14 que se encuentran realizando el curso.
Un total de 38 personas (17 varones y 21mujeres) con edad media de años (entre 22 y años 62) realizaron el programa de tratamiento (tabla I)

TABLA I
Características de la población estudiada.


Número de pacientes
38
Masculino/ Femenino
17
Edad
48 años (rango: 22 a 62 años )

Número de cigarrillos día
20 (rango: 5 a 60 cigarrillos día )

Test de Fagerstrom
Mayor a 7 (rango: 1 a 10)

Test de Richmond
7 ( rango: 1 a 10)

Intentos anteriores
Mayor de 3.




Tratamiento

Todos los sujetos fueron sometidos a un análisis convencional, que incluyó una historia clínica estandarizada sobre tabaquismo, test de Fagerstrom. Los pacientes recibieron tratamiento combinado consistente en la administración de bupropiòn (150 mg/día inicialmente y luego 300 mg/día) más la aplicación de sustitutos de nicotina en forma de parches y chicles en casos específicos. El programa se complementó con un esquema de terapia grupal, consistente en 6 sesiones grupales e interactivas de 1 vez por semana a cargo de un profesional médico. El modelo utilizado fue la deshabituación del tabaco y el manejo de la abstinencia, estructurada en la terapia conductista mediante la exaltación de la universalidad, el altruismo, la solidaridad y la extroversión de los participantes, además del objetivo primario de proporcionar información y educación adecuada.

Programa de sesiones.

La distribución temporal de las sesiones de intervención queda representada en el siguiente cronograma. Los contenidos específicos de cada una de las sesiones se exponen a continuación. Se trata de un programa de aprendizaje estructurado, aunque en su aplicación sea posible y necesaria la flexibilidad.

PRIMERA REUNION
Presentación. general
-Expectativas sobre el programa.
Información general del programa. Cronograma de reuniones.
-Duración.
-Asistencia y puntualidad.
-Importancia del trabajo para el hogar.
Información sobre contenido y estructura del programa.
-Objetivos del programa.
-Estructura del programa.
-Contenidos básicos del programa.
Evaluación y análisis del Test de motivación y del Test de adicción. Test de aire espirado
Charla educativa. Diagnòstico de tabaquismo

SEGUNDA REUNION
- Entrevista personal.
Evaluación de la necesidad del tratamiento farmacológico.
-Pautas de inicio
-Pautas especiales.
Tareas
- Información sobre pautas a seguir y recomendaciones según las características del paciente.




















TERCERA REUNION
- Las razones personales para dejar de fumar.
Charla de enseñanza de la técnica de abandono.
-Pautas para lograrlo
-Pautas especiales.
Tareas
-Seguimiento de las recomendaciones para dejar de fumar. Información sobre pautas a seguir los primeros días sin fumar.

CUARTA REUNION
Evaluacion de resultados iniciales.
Se comentan las dificultades de cada uno, promoviendo el apoyo mutuo.

El deseo de fumar y su control.
Se enfatizan las consecuencias prácticas para la prevención de recaídas:
-El objetivo es aprender a controlar el deseo.
-La intensidad del placer refleja la intensidad de la dependencia.
-Consecuencias del tabaquismo a largo plazo.
-El valor del tiempo en cuanto a la disminución del deseo.
-Aspectos positivos de la abstinencia.
-Es decisivo trabajar de un modo planificado si queremos mantener la abstinencia a largo plazo.
Tareas.
Continuar pautas de abandono.
Continuar registros de abstinencia.


QUINTA REUNION
Revisión de tareas
-Técnicas de prevención de recaídas.
-Quienes pueden recaer.
-Se solicita que cada uno de los participantes describa una recaída suya (si ha tenido) y analizarla de acuerdo al modelo de prevención propuesto.
La ansiedad y el deseo de fumar.
-Naturaleza de la ansiedad, sus fuentes y su relación con el deseo de fumar.
El aumento del peso.

El efecto de la violación de la abstinencia
-Prevención y afrontamiento del consumo aislado.
Evaluación final, tareas y cita para reuniones de autoayuda, consulta telefónica o personalizada o vía internet.










SEXTA REUNION
Charla con la Nutricionista “Dejar de fumar si, engordar ¡NO!”

Seguimiento

Los sujetos serán seguidos durante un período de 1 año a través de la demanda espontánea surgida del propio paciente, en forma telefónica periódica frecuente y por correo electrónico ofreciéndoles además la posibilidad de acudir a visitas de prevención de recaídas y en todos los casos, una línea telefónica de comunicación directa con el médico terapeuta a modo de contención médica permanente.

Valoración de la abstinencia

Se consideraron como fracaso a todos los pacientes que presentaron niveles elevados de CO espirados, que se manifestaron como fumadores en sus respuestas telefónicas o vìa correo electrónico y los que no respondieron a la encuesta.
Se consideraron como éxito todos aquellos que presentaron niveles normales de CO espirado, que se manifestaron como no fumadores en las encuestas telefónicas, en la declaración verbal de las visitas de seguimiento y/o las respuestas por correo electrónico.

Resultados preliminares

Características demográficas y de tabaquismo

La tabla III señala las características del grupo de fumadores tratado. Destaca que son fumadores con alta dependencia física por la nicotina y que han intentado dejar de fumar en varias ocasiones.


TABLA III
Características demográficas y de tabaquismo

N
Sexo (M/F) NCD TF IA
38 (44,7%) / 55,3(%) 20 más de 7 mayor a 3

Las cifras expresan media +- desviación estándar. Entre paréntesis figura el porcentaje. n: número; V: varón; NCD: número de cigarrillos diarios; TF: test de Fagerstrom; IA: Número de intentos previos de abandono.

Los motivos elegidos para el abandono del hábito tabáquico en todos los pacientes analizados a través de una encuesta estructurada y personalizada fueron:
a) Prevención de enfermedades 98%
b) Presión familiar 29%
c) Padecer enfermedades relacionadas 25%
d) Otros 20%.




Índice de abstinencia

A los 7 días el 85% de los 38 pacientes permanecían abstinentes. 24 pacientes fueron seguidos al mes obteniéndose un porcentaje de abstinencia del 71%, el resto (14 pacientes) aún no ha completado el curso.
(Tabla IV)

TABLA IV
Índice de abstinencia
7 días N=38 1 mes N=24

38 pacientes (85%)
24 pacientes (71%)

N: nùmero total de pacients

Efectos adversos

No se observaron efectos adversos serios. Una gran mayoría adujo como molestia más importante trastornos del sueño.
Ningún paciente debió suspender el tratamiento por efectos secundarios.

Discusión

Elegimos y utilizamos éste método basándonos en la demostración de un reciente estudio en donde se compara la eficacia de TSN y bupropiòn en terapia combinada frente a monoterapia. Los resultados de este ensayo hablan de mayor tasa de éxito al año de seguimiento para el grupo tratado con bupropiòn sólo, frente al tratado solo con TSN, y un incremento de ésta eficacia cuando el antidepresivo es combinado con TSN.

De acuerdo con los resultados preliminares del presente estudio, el 85% de los fumadores tratados con una terapia que combina antidepresivos (bupropiòn), TSN (adecuando la dosis a su grado de dependencia), terapia grupal de tipo conductual y contención psicológica permanente para prevenir las recaídas, alcanzaron con éxito la abstinencia nicotínica a los 7 días.
El subgrupo que completó el programa (n =.24) presentó un índice de abstinencia de 71% al mes de finalizado el curso de abandono.
Restan analizar los resultados de 14 pacientes que aún no completaron.

Detectamos un alto índice de dependencia a la nicotina con un elevado número de cigarrillos diarios en el grupo de pacientes incluidos en el programa, hecho que ya ha sido descrito en otros estudios también de población general.

El índice de abstinencia obtenido puede ser considerado más que aceptable teniendo en cuenta los resultados de otros programas publicados en la literatura general.

Pensamos que éstos resultados se deben a la eficacia del tratamiento combinado y al papel fundamental que juega el apoyo y la contención psicológica en donde predominan los mecanismos de motivación.

Si bien sólo el 29% no logró abandonar el tabaco al culminar el primer mes del programa no pudimos encontrar variables ambientales y/o personales que pudieran predecir el éxito y/o el fracaso del tratamiento; pensamos que o harían falta analizar más elementos o no existe un predictor de resultados.

Otro aspecto a destacar en este estudio es la baja incidencia de efectos secundarios que detectamos en el grupo de pacientes tratados.

Bibliografía

1. Jorenby D.E.; Leischow S.J; Nide M; et. al;
A controlled trial of sustained-release bupropiòn, a nicotine patch, or both for smoking cessation.
NEJM 1999; 340: 685-691.
2. Fagerstrom K.O; Kunze M; Schoberberer R.
Nicotine dependence: comparisons between countries and categories of smokers. 1995(Comunicación personal)
3. Silagy C; Mant D ; Fowler G.
Meta-analysis of efficacy of nicotine therapies in smoking cessation.
Lancet 1994; 343: 139-142.
4. Richard D. Hurt; David P.L Scachs.
A comparison of sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation.
NEJM oct.1997 vol. 337 N° 17 1195-1202.
5. Sutherland G.; Helping dependent smokers quit: a training course for health
Professionals. Smoking Clinics. Londres Maudsley Hospital 1994.
6. Fagerstrom KO; Measurin degree of physical dependence to tobacco with
reference to individualization of treatment. Add Behav. 1978; 3: 235-41.